重症医学(副高)[代码：120]高级职称考试大纲+考点真题整理
重症医学专业考试大纲
一、专业知识
（一）本专业知识
1．重要脏器和系统相关的解剖学、生理学、病理学、病理生理学，重症医学相关的临床药理学、感染病学、营养学及临床免疫学等基础知识和理论。
2．常见重症。心肺骤停、全身炎症反应综合征、脓毒症、多脏器功能不全综合征、严重多发性刨伤、高风险外科术后、严重心律失常、急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、各种类型休克、AECOPD、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、急性肺栓塞、急性脑血管病、急性肝衰竭、急性胃肠衰竭、急性肾衰竭，与感染、创伤相关的出凝血障碍，内分泌危象和严重的水、电解质酸碱平衡紊乱等疾病的病因、病理和病理生理。
（二）相关专业知识
1．器官、系统功能障碍（包括循环系统、呼吸系统、肾、中枢神经系统、消化系统、凝血系统、内分泌系统、免疫系统等）与多脏器功能不全综合征的临床表现。
2．重症患者监测技术（循环功能监测、呼吸功能监测、神经功能监测、胃肠功能监测、肝功能监测、出凝血功能监测、肾功能监测、内分泌与代谢功能监测、生命体征监测）的相关基础知识。
二、学科新进展
1．本专业国内外新理论、新技术等。
2．相关学科近年来的进展。
三、专业实践能力
（一）重症患者的评价和认识
1．认识并尽早确定威胁患者生命的疾病和早期干预的重要性。
2．重症患者病情严重性的评估与判断。
3．识别重症疾病的早期信号和症状。
4．非特异性病情严重程度评分；MODS评分；特定器官功能障碍评分；Logistic评分；创伤的评分；重症评分系统的评价等。
（二）重症监测理论和原则
1．重症监测的目的和专业特征。
2．重症监测的一般原则。
（三）心肺脑复苏
1．心搏骤停的原因及心电图类型。
2．心搏骤停的诊断识别方法。
3．基础生命支持(BLS)、进一步心脏生命支持(ALS)原理和方法。
4．复苏后处理，尤其轻度治疗性低温的实施方法。
5．急性全脑缺血的病理生理、脑死亡的概念及脑复苏的结局。
（四）休克
1．休克的基本概念和休克的4种分类。
2．休克的病因、病理。
3．不同类型休克的血流动力学指标、氧代谢指标的监测及临床表现和处理。
（五）重症患者心血管急症的诊断和处理
1．ICU常见严重心律失常的病因、诊断和处理。
2．常用抗心律失常药物的使用。
3．急性心功能不全和急性冠状动脉综合征的诊断及治疗。
4．高血压危象和恶性高血压的诊断和治疗。
（六）血流动力学监测
1．血流动力学的基础理论。
2．有创肺动脉压监测、有创动脉血压监测、中心静脉压监测。
3．功能性血流动力学监测。
4．脉波指示剂连续心排血量监测、心阻抗血流图、超声多普勒技术、肺水测定。
（七）呼吸衰竭
1．呼吸衰竭的病因。
2．呼吸衰竭的分类。
3．呼吸衰竭的治疗。
4．常见呼吸衰竭性疾病（AECOPD和重症哮喘等）的诊断和治疗。
（八）急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征
1．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念
和诊断标准。
2．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征发病机
制的研究进展。
3．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的病理
学和病理生理学。
4．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的临床
表现、诊断和鉴别诊断。
5．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的治疗
进展（病因、呼吸支持治疗）。
6．预后和病死危险因素。
（九）机械通气
1．机械通气的作用原理。
2．机械通气的适应证与禁忌证。
3．机械通气常用模式原理及特点。
4．机械通气常见并发症和肺外表现。
5．呼吸机撤离方法。
6．机械通气相关的呼吸力学特性和监测指
标。
7．氧气疗法和气道管理的特点。
（十）静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗
1．静脉血栓的危险因素和发病机制。
2．静脉血栓的临床表现和诊断。
3．静脉血栓的治疗、预后、预防。
4．肺栓塞的病因和病理生理学。
5．肺栓塞的临床分型和临床表现。
6．肺栓塞的诊断和鉴别诊断。
7．肺栓塞的治疗和预防。
（十一）全身性感染与多器官功能障碍综合征
1．全身性感染和多器官功能障碍综合征的基
本概念及病因。
2．全身性感染和多器官功能障碍综合征的发
病机制及病理生理。
3．全身性感染和多器官功能障碍综合征的临
床特征。
4．全身性感染和多器官功能障碍综合征的临
床诊断与监测。
5．全身性感染和多器官功能障碍综合征的预
防和治疗。
（十二）急性肾衰竭与血液净化技术
1．急性肾衰竭的概念和流行病学。
2．急性肾衰竭的病因和分类。
3．急性肾衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。
4．急性肾衰竭的治疗。
5．血液净化技术的方法和原理。
（十三）重症患者的胃肠衰竭
1．胃肠衰竭的病因（包括消化道出血）。
2．腹腔高压(ACSS)概念和监测、分级。
3．重症胰腺炎诊断、治疗。
4．急性肝衰竭的监测、诊断、治疗。
（十四）重症患者的肠内与肠外营养支持
1．重症患者的代谢和营养改变及其对预后的影响。
2．常用营养状态评估方法及营养不良的临床表现。
3．重症患者营养支持的实施原则与方法。
4．肠内与肠外营养选择原则。
5．药理营养素的作用机制。
6．特殊重症营养支持的原则。
（十五）重症患者的感染与抗菌药物
1．VAP临床表现、诊断和治疗。
2．导管相关性感染的临床表现、诊断和治疗。
3．真菌感染的临床表现、诊断和治疗。
4．抗生素药物在ICU中的应用原则。
（十六）重症患者的出血和凝血障碍
1．血管壁、血小板、获得性凝血异常的各个病种的临床表现、诊断和治疗。
2．DIC的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗。
（十七）重症患者的内分泌与代谢
1．垂体危象的病因及临床表现，治疗原则。
2．甲状腺危象的临床表现及治疗原则。
3．重症相关的肾上腺功能不全的病因与发病机制，糖皮质激素抵抗现象及相对肾上腺功能不全，肾上腺功能危象的诊断与治疗。
4．重症相关的尿崩症的特点和处理原则。
5．应激性高血糖的发病机制和重症患者的血糖调控。
（十八）重症患者的内环境紊乱
1．重症患者常见的水、电解质紊乱的临床表现、诊断及处理原则。
2．酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、诊断及治疗。
3．重症患者血气分析监测。
（十九）重症患者的镇痛与镇静治疗
1．重症患者镇静与镇痛的治疗指征。
2．重症患者镇静与镇痛的疗效评价。
3．治疗方法与药物选择。
4．镇静与镇痛中器官功能的监测与保护。
（二十）中枢神经系统的重症诊治
1．颅内压的生理意义和临床监测方法。
2．脑血流、脑代谢和脑电监测的意义。
3．神经系统常见重症（脑出血、脑梗死、脑外伤等）的处理原则。
（二十一）创伤后机体反应及基本的创伤支持
1．创伤后应激反应的病理生理改变。
2．创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。
3．常用创伤评分方法。
4．创伤患者的早期评估及处理原则。
（二十二）重症患者的院内和院间转运
重症患者转运的概念、指征和方法。
一、“三大栓塞”用药方法
1、心肌梗死溶栓
对溶栓的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药，一般使用方法是：静脉推注肝素 70IU/kg，然后静脉滴注15IU/(kg·h)维持，每4～6h 测定APTT，使APTT为对照组1.5～2倍；一般在48～72h后改为皮下注射7500IU 每12小时一次，2～3天。
溶栓制剂不同，肝素用法也不同，重组组织型纤溶酶原激活剂治疗中需充分抗凝，而尿激酶链激酶只需溶栓治疗后行皮下注射治疗，而不需要溶栓前的静脉使用。
溶栓用药：尿激酶（UK）：30分钟内静滴150万～200万 U。
链激酶（SK）：以150万U 静滴，在60分钟内滴完。
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg在90 min内静脉给予，先静脉注入15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg。用rt-PA前先用肝素5000IU静脉推注，用药后继续以肝素每小时700～1000IU持续滴注共48h，以后改为皮下注射7500IU q12h，连用3～5天（也可用低分子肝素）。
2、脑梗溶栓
UK：用100万～150万U溶于生理盐水中100～200ml静脉滴注，30分钟以内。
Rt-PA：根据体重用0.9mg/kg，最大剂量用至90mg，首先静脉推注10%，其余在60分钟内静脉滴注。
3、肺栓塞
抗凝治疗：普通肝素：用3000～5000IU或80IU/kg静脉推注，继之以18IU/（kg·h）静脉滴注，使 APTT达到并维持在正常1.5～2倍。亦可先给予负荷量3000～5000IU 静脉注射，然后以250IU/kg 皮下注射，每12小时一次。调节注射剂量，使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。
二、各种低分子肝素的具体用法：
1、那曲肝素钙：86anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小时1次，单次总量不超过17100IU；
2、依诺肝素钠：1mg/kg皮下注射，每12小时一次，单次总量不超过180mg；
3、达肝素钠：100anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小时一次，单次总量不超过180mg；
4、磺达肝癸钠：5mg（体重<50kg）、7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重>100kg）皮下注射，每天一次。
5、华法林：在肝素/磺达肝癸钠开始应用后第1天即可加服，初始剂量3～5mg。与肝素至少重叠应用5天，INR达到2.5（2～3）或PT正常1.5～2.5倍，持续24h，可停用肝素，单用华法林，至少应用3月。
三、 溶栓
1、UK：2小时溶栓方案，按20000IU/kg 剂量持续静脉滴注2小时，另可考虑给予负荷量4400IU/h 静脉注射10min，随后以2200IU/(kg·h) 静脉滴注12h。
2、SK：负荷量250000IU 静脉注射30min，随后以100000IU/h 持续静脉滴注 24h，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，防止过敏。6个月内不宜再次使用。
3、Rt-PA：50mg 持续静脉注射2h
使用UK、SK期间不同时使用肝素抗凝；rt-PA注射结束后可使用肝素。溶栓后，2-4h测定APTT，当APTT降至正常2倍（小于等于60s）时，启动规范肝素抗凝。
四、甲状腺危象
1.针对病因治疗。
2.抗甲状腺药物（ATD）：PTU500～1000mg首次口服或鼻饲，后以250mg q4h口服。
3.碘剂：复方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或者250mg）口服，每6小时一次，服PTU 1h后开始服用，3～7天。
4.β受体阻滞剂：普萘洛尔60～80mg/d 每4小时一次。
5.糖皮质激素：氢化可的松300mg 入液静滴，以后每次100mg 静脉滴注，8小时1次。避免用水杨酸累药物降温。
五、甲减危象
T3 以10ug 静脉注射，每4小时1次，至症状改善，清醒改口服；或用L-T4 300ug 静脉注射，后改50ug静脉注射，一天一次，至清醒改口服。无注射剂可片剂鼻饲，T3 20～30ug q4～6h，以后5～15ug q6h；或L-T4首次100～200ug，后50ug qd，清醒改口服。氢化可的松200～300mg/d 静脉滴注，清醒减量。
六、高钙危象：Ca>3.75mmol/l
1.生理盐水静脉滴注4～6L/d
2.二膦酸盐：帕米膦酸钠60mg 静脉滴注1次或每天静脉滴注30mg，应用2天。应用时以10ml注射用水稀释，加入1000ml液体中静脉滴注。也可用唑来膦酸钠4mg静脉滴注一次，时间在15～30min。
3.呋塞米40～60mg静脉注射，避免使用噻嗪类。
4.降钙素2～8（kg·d）皮下或肌肉注射。
5.血液透析或血滤。
6.糖皮质激素。
七、糖尿病酮症酸中毒
1、补液
生理盐水1000～2000ml静脉滴注1～2h，前4h输入失水量的1/3，当血糖<13.9mmol/l时根据血钠浓度改为葡萄糖注射液或糖盐，按2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。
2、胰岛素
应用剂量0.1U/kg·h。可加用首次剂量10～20U胰岛素静脉注射。使血糖以3.9～6.1mmol/l 每小时的下降速度。当血糖降为13.9mmol/l时开始输注5%葡萄糖，按比例加胰岛素，4～6U胰岛素皮下注射，每4～6小时一次。
3、纠正电解质及酸碱平衡
当ph<7.1 HCO3<5mmol/l时输注等渗碳酸氢钠或碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml，给1～2次。补钾，尿量>40ml/h时开始补钾。
4、高渗高糖综合征（血糖≥33.3mmol/l渗透压≥320mOsm/L）
渗透压=2×（Na+K）+血糖
补液：24h输液量可达6000～10000ml，若渗透压>350 Na>155 考虑输入0.45%NaCl，当血糖下降至16.7mmol/l时输注5%葡萄糖，每2～4g糖+胰岛素1U。
5、子痫MgSO4用药方案
负荷量给予MgSO4 2.5～5g，溶于10%葡萄糖20ml中静脉注射（15～20min）或溶于5%葡萄糖100ml中快速静滴，继而以1～2g/h维持。或者夜间睡前停用静脉给药，改肌肉注射，用25% MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml深部臀部肌肉注射。24h 内MgSO4总用量25～30g，疗程24～48h。
预防用药：负荷和维持量同控制子痫处理静脉滴注6～12h，24h总量不超过25g。
注意事项：硫酸镁有效治疗浓度为1.8-3mmol/l，超过3.5mmol/l时即可出现中毒。
使用MgSO4必备条件：
1、膝腱反射存在。
2、呼吸≥16次/分。
3、尿量≥17ml/h或≥400ml/d（妇产）；≥25ml/h或600ml/d（重症）。
中毒时停用MgSO4 10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。
八、嗜铬细胞瘤骤发高血压危象
立即缓慢静脉注射酚妥拉明1～5mg，密切观察血压，当下降至160/100mmHg，停止静脉注射，继之以10～15mg溶于5%葡萄糖氯化钠溶液500ml中静脉滴注。也可舌下含服CCB硝苯地平10mg。
九、降压药选择与应用：
1）硝普钠 开始以10ug/min 静脉滴注，最大剂量为200ug/min
2）硝酸甘油 开始以5-10ug/min静滴，可用至100-200ug/min
3）尼卡地平 二氢吡啶类CCB 开始以0.5ug/（kg·min）静脉滴注，逐步增加剂量，最高至10ug/（kg·min）
4）拉贝洛尔20～100mg静脉注射后以0.5～2mg/min静脉滴注，总量不超过300mg。
常见疾病的36个常用体征
1.膀胱刺激征
①尿频；②尿急；③尿痛。
2.腹膜刺激征
①压痛；②反跳痛；③腹肌紧张。
3.脑膜刺激征
①颈强直；②凯尔尼格征(kerning征)；③布鲁津斯基征(Brudzinski征)。
4.溶血三联征
①贫血；②黄疸；③脾大。
5.夏科氏三联征(Charcot三联征)
①腹痛；②寒战高热；③黄疸。
6.胆道出血三联征
①绞痛；②黄疸；③出血。
7.阿司匹林三联征
①哮喘；②鼻窦炎；③阿司匹林类过敏。
8.血脂异常三联征
①血清TG升高；②血清VLDL浓度升高；③HDL浓度下降。
9.主动脉瓣狭窄三联征
①呼吸困难；②心绞痛；③晕厥。
10.肺栓塞三联征
①胸痛；②咯血；③呼吸困难。
11.贝克三联征(beck'third)
①心音遥远，心搏减弱；②静脉压升高；③动脉压降低，脉压减小。
12.肝肺综合征三联征
①基础肝脏病；②肺内血管扩张；③动脉血氧合功能障碍。
13.痢疾后综合症三联征
①结膜炎；②尿道炎；③关节炎。
14.植物神经功能障碍典型三联征
①潮红；②出汗；③头晕。
15.腹主动脉瘤破裂三联征
①剧烈腹痛或腰背部疼痛；②低血压或休克；③腹部搏动性肿大。
16.白塞病三联征
①复发性口腔溃疡；②阴部溃疡；③眼色素膜炎。
17.急性闭角青光眼发作后三联征
①角膜后色素KP；②虹膜阶段萎缩；③青光眼斑。
18.肾癌的三联征
①血尿；②疼痛；③肿块。
19.21-三体综合征
①特殊面容；②智能低下；③体格发育迟缓，伴畸形。
20.法洛四联征
①肺动脉狭窄；②心室间隔缺损；③主动脉骑跨；④右心房肥大。
21.雷诺五联征
①腹痛；②寒战高热；③黄疸；④休克；⑤精神神经系统症状。
22.慢性胰腺炎的四联征
①腹痛；②体重下降；③糖尿病；④脂肪泻。
23.肺出血肾炎综合征
①肺出血；②急性肾小球肾炎；③血清抗肾小球基膜抗体阳性。
24.Wiskott-Aldrich综合征(维-奥综合征)
①湿疹；②血小板减少；③反复感染。
25.妊娠高血压综合征
①高血压；②蛋白尿；③水肿。
26.围绝经期综合征
①月经紊乱；②雌激素下降相关症状；③消化系统变化。
27.肠易激综合征
①腹痛；②腹胀；③大便习惯改变；④大便形状异常。
28.库欣综合征
①向心性肥胖；②糖尿病和糖耐量减低；③负氮平衡引起的临床表现；④高血压和低血钾；⑤生长发育障碍；⑥性腺功能紊乱；⑦精神症状；⑧易有感染；⑨高尿钙；⑩眼部表现。
29.吗啡中毒典型表现
①昏迷；②瞳孔缩小或针尖样瞳孔；③呼吸抑制。
30.颅内高压三联征
①头痛；②呕吐；③视神经乳头水肿。
31.肠套叠三联征
①果酱色便；②回盲部空虚；③蜡肠样包块。
32.肛裂三联征
①前哨痔；②肛裂；③肛乳头肥大。
33.房颤三联征
①第一心音强弱不等；②心律绝对不齐；③脉率与心率不等。
34.动脉栓塞5P征
①疼痛pain；②感觉异常paresthesia；③麻痹paralysis；④无脉pulselessness；⑤苍白pallor。
35.股肿(下肢深静脉血栓形成)
①肢体肿胀、疼痛；②局部皮温升高；③浅静脉怒张。
36.Reynold五联征
① Charcot三联征；②休克；③神经系统受抑制。