第三节 常用抗心律失常药
一、Ⅰ类----Na+通道阻滞药
（一）IA类：适度阻滞Na+通道药
奎尼丁
奎尼丁为茜草科植物金鸡纳树皮中所包含的一种生物碱，为适度阻滞Na+通道代表药，但不良反应众多，现已很少用
奎尼丁口服后易被胃肠道吸收，经1-2h血药浓度达到高峰，生物利用度为70%-80%.血浆结合率为80%-90%，组织中药物浓度比血浆中药物浓度高10-20倍，在心肌中浓度最高。半衰期为5-7h，奎尼丁大部分经肝脏代谢，代谢产物仍有一定药理作用，10%-20%以原型经尿液排出
药理作用
1.降低自律性 治疗量奎尼丁通过抑制4相Na+和Ca+内流，而降低心房肌、新世纪和浦肯野纤维的自律性，有利于消除异位心律引起的各项心律失常
2.减慢传导速度 奎尼丁可抑制纳通道，降低心房肌、心室肌，浦肯野纤维动作电位0相上升速率和振幅，减慢其传导速度,使病理情况下的单向传导阻滞变为双向传导阻滞,从而消除折
返引起的心律失常。
3.延长不应期奎尼丁抑制Na内流,可使ERP延长,其抑制K+外流,可延缓3相复极过程,使APD稍有延长,从而有利于消除异位心律。此作用在心电图上表现为P-P及P-R间期缩
短,QRS波及QT间期延长。
4.对自主神经的影响有明显的抗胆碱作用,抑制迷走神经的效应。拮抗迷走神经缩短心房不应期的作用,使不应期延长,减少异位节律点过多冲动的发放,对房颤疗效好。同时还能阻断外周血管a受体,使血管舒张,血压下降。
临床应用
奎尼丁是广谱抗心律失常药,口服适用于心房颤动心房扑动,是心房颤动和心房扑动的重要转率药物，也可用于阵发性上性和室性心动过速。
不良反应与用药护理
1.胃肠道症状长期服用最常见,包括恶心、腹泻、腹痛、呕吐及厌食。宜饭后服用
2.金鸡纳反应包括耳鸣、耳聋、视力模糊、神经错乱、谵妄甚至昏迷。
3.变态反应皮疹、发热、免疫介导性血小板减少、溶血性贫血等。少数患者发生白细胞减
少及肉芽肿性肝炎。
4心脏毒性是奎尼丁最严重的不良反应,大部分出现在心室,如室性期前收缩加重、室性心动过速和室颤。严重者可发生奎尼丁昏厥综合征或猝死,表现为意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止等。
5.奎尼丁晕厥的处理措施用药过程中定时检查心电图、血压,一旦发生,应立即停药,纠正电解质紊乱、静脉补钾和补镁。也可静脉滴注异丙肾上腺素或安装心脏起搏器控制扭转型室速的发作。
药物相互作用
本药与地高辛合用时,能使地高辛的肾清除率减低而增加其血药浓度,所以,合用时应减少
地高辛的用量。
普鲁卡因胺
普鲁卡因胺是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型衍生物,亦具有局麻作用。口服吸收迅速而完全,1h血药浓度达高峰肌内注射后0.5~1h血药浓度达高峰,静脉注射后仅4min血药浓度即达高峰,生物利用度约80%,半衰期为3~6h。本药在肝内代谢为仍具活性的N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA),N-乙酰普鲁卡因胺也具有抗心律失常作用,但在电药理学特性与母药不同,它几无I类药物作用,而具有明显Ⅲ类药物的作用。
药理作用
对心肌的直接作用与奎尼丁相似,该药可降低多数心肌组织的自律性,延长APD及ERP,减慢传导。普鲁卡因胺无明显阻断胆碱能受体和a肾上腺受体的作用。
临床应用
与奎尼丁相似,属于广谱抗心律失常药,主要用于室性心动过速,作用比奎尼丁快,静脉注射或静脉滴注用于抢救危急病例。对室上性心律失常也有效,但不作为首选药物。
不良反应与用药护理
口服消化道反应常见。静脉注射可致低血压。心脏毒性与奎尼丁相似,大剂量可引起心脏抑制,出现性停搏、房室传导阻滞、室性心动过速、室颤、心力衰竭等。过敏反应常见,出现皮疹、药热或白细胞减少,少数患者久用可产生系统性红斑狼疮样症状、停药后症状可消失。用药超过2周应查抗核抗体试验,系统性红斑狼疮、严重的心力衰竭、完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞及肝肾功能严重障碍者禁用。
(二)轻度阻滞Na通道药(IB类)
利多卡因
利多卡因口服吸收因具有明显的首关消除,故一般采用静脉注射给药。静脉推注起效快、静脉注射后15~30s即起作用,但维持时间仅20min左右,故常用静脉滴注来维持疗效。体内分布广泛,在肝脏代谢后,经肾脏排泄。
药理作用
利多卡因能轻度阻滞Na+通道、促进K+外流。其基本作用如下：
1.降低自律性通过抑制Na'内流而减小4期舒张期极速率,降低浦肯野纤维的自律性,对窦房结和心房几乎无作用。
2.改善传导性治疗量的利多卡因对传导速度无明显影响,但对心肌梗死缺血浦肯野纤维或
室内传导已有阻滞者,通过抑制O相Na内流而减慢传导,甚至加重传导阻滞,对有单向传导阻
滞者可转为双向阻滞,从而消除折返。反之,对低血钾或受牵拉而轻度除极的纤维,利多卡因可
促进3相K外流,使部分除极纤维的膜电位加大而加速传导或恢复正常传导。
3.缩短APD和相对延长ERP促进3相K+外流而缩短浦肯野纤维及心室肌的APD、ERP,
但以缩短APD更为显著,故相对延长ERP,有利于消除折返激动而治疗快速型心律失常。
临床应用
利多卡因是目前治疗室性心律失常的首选药物。对急性心肌梗死所引起的室性期前收缩、室
性心动过速及心室颤动,可作为首选药,能降低死亡率。此外,可用于器质性心脏病、开胸手术、
强心苷中毒所引起的室性心律失常。
不良反应与用药护理
主要表现有中枢神经系统症状,多发生于静脉给药时,主要表现为头晕、兴奋、嗜睡及吞咽
障碍甚至抽搐和呼吸抑制等,甚至发生惊厥。剂量过大还可以引起血压下降、心律减慢、房室传
导阻滞、心肌收缩能力降低、心排出量减少。甚至心搏骤停等反应。用药过程中要定时检查心电图、血压,给药速度不宜过快。阿-斯综合征(急性心源性脑缺血综合征)、预激综合征、严重心传导阻滞(包括窦房、心室及心室传导阻滞)患者静脉禁用。
苯妥英钠
苯妥英钠经口服或静脉给药均有效的抗心律失常药。
对心肌电生理的作用类似于利多卡因,仅作用浦肯野纤维。可降低纤维自律性,缩短浦肯
野纤维及心室肌的APD,相对延长ERP。能与心苷竞争Na-k-tP酶,抑制强心苷中毒所
致的迟后除极及触发活动。治疗浓度的苯妥英钠对传导速度无明显影响,当细胞外K降低时,苯
妥英钠能加快传导速度,可改善强心苷中毒引起的房室传导阻滞。
临床应用
主要用于治疗室性心律失常,特别对强心苷中毒引起的快速性心律失常为首选药。苯妥英钠
也可用于心导管术、心脏手术、心肌梗死等引发的室性心律失常,但疗效不及利多卡因。
不良反应与用药护理
静脉注射过快可引起心律失常,如窦性心律过缓、心室颤动、低血压、呼吸抑制等。窦性心
律过缓及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。本品注射剂呈强碱性,应稀释后注射,可减轻注射后
疼痛。
美西律
美西的电生理作用与利多卡因相似。本药口服吸收迅速而完全,口服后3h,血药浓度达峰值,作用可维持8h,生物利用度为90%,半衰期约12h。临床常用于室性心律失常,特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。不良反应与剂量有关,可出现胃肠道不适。长期口服可出现神经症状,如震颤、共济失调、复视、精神失常等。房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室传导阻滞、有癫痫病史、低血压及肝病患者慎用。
(三)重度阻滞Na+通道药(IC类)
普罗帕酮
普罗帕酮可减慢心房、心室和普肯耶纤维的传导,延长动作电位时程和有效不应期,但对于复极过程影响弱于奎尼丁。本药还有轻度的肾上腺受体阻断作用和钙通道阻滞作用。口服吸收良好,2~3h作用到达高峰。给药初期肝脏首关消除效应强,生物利用度低;长期给药后,首关消除效应减弱,生物利用度几乎达100%。适用于室上性和室性期前收缩,室上性和室性心动过速,伴发心动过速和心房颤动的预期综合征。消化道不良反应常见恶心、呕吐、味觉改变等。心血管系统不良反应常见房室传导阻滞、加重充血性心衰,还可以引起直立性低血压,其减慢传导作用易致折返,引起心律失常。肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%或Q-T间期明显延长者,宜减量或停药。本药一般不宜与其他抗心律失常药合用,以避免心脏抑制。
氟卡尼
氟卡尼可重度阻滞钠通道,能明显减慢心肌细胞0相最大上升速率并降低幅度,减慢心脏传导。对钾离子通道也有抑制作用,可延长心房、心室肌的ERP及APD。氟卡尼口服吸收好,t1/2约为14h,生物利用度达90%,主要在肝脏代谢,本药为广谱抗心律失常药,用于室上性和室性心律失常。本品致心律失常发生率较高如房室传导阻滞,室性心动过速、心室颤动等。
不良反应有头晕、乏力、恶心等。
二、Ⅱ类—β受体阻断药
普萘洛尔
普萘洛尔口服吸收完全,首关消除效应强,生物利用度为30%,口服后2h血药浓度达峰值但个体差异大。血浆蛋白结合率达93%。本药主要在肝脏代谢,半衰期为3~4h,肝功能受损时明显延长。90%以上经肾排泄,尿中原形药不到1%。
药理作用
普萘洛尔主要通过阻断β受体发挥抗心律失常作用。普萘洛尔降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性,在运动及情绪激发时作用明显。本药能减少儿茶酚胺所致的迟后除极,减慢房室结传导,延长房室结有效不应期。
临床应用
本药为广谱抗心律失常药,主要用于室上性心律失常。对窦性心动过速,尤其是交感神经过度兴奋、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起者效果良好。对于心房纤颤、心室扑动及阵发性室上性心动过速,多数仅减慢心室率而不能转律对由于运动、情绪激动、甲状腺功能亢进等诱发的室性心律失常也有效。心肌梗死患者应用本品,可减少心律失常的发生,缩小梗死范围,降低死亡率。
不良反应与用药护理
本药可致窦性心动过速、房室传导阻滞,并可诱发心力衰竭和哮喘,低血压、精神压抑、记忆力减退等,故支气管哮喘、心源性休克心脏传导阻滞(Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞)、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓患者禁用。本药长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响,故高脂血症、糖尿病患者应慎用。突然停药可产生反跳现象。西咪替丁使普萘洛尔的清除率显著降低,易导致毒性反应。
美托洛尔
美托洛尔为选择性B1受体阻断药,较大剂量对血管和支气管平滑肌上的B2受体也有阻滞作用,但弱于普萘洛尔,而强于阿替洛尔。可降低窦房结、房室结的自律性,明显减慢传导,临床用于室上性心律失常。因易透入中枢神经系统,故该系统不良反应较多,如眩晕、头痛、失眠等。心血管不良反应主要有窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压等,并可诱发心力衰竭。禁用于低血压、显著心动过缓、Ⅱ度~Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克、病态窦房结综合征、重度或急性心力衰竭的患者及周围血管疾病的患者。
阿替洛尔
阿替洛尔属于选择性B1受体阻断药,不过具膜稳定作用和内源性拟交感活性,治疗剂量对心肌收缩力无明显抑制。适应证和美托洛尔相似。最常见的不良反应为低血压和心动过缓。禁用于Ⅱ度~Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克、病态窦房结综合征及严重的心动过缓者。
三、Ⅲ类一延长动作电位时程的药物
胺碘酮
胺碘酮口服、静脉注射均可。口服给药吸收缓慢,生物利用度约40%。静脉注射10min起效,吸收药物后迅速分布到各组织器官中。本药主要在肝脏代谢,t2长达数周,血浆蛋白结合率95%,停药后可持续4~6周。
药理作用
本药对心脏多种离子通道均有抑制作用,能阻止钾通道,明显抑制心肌复极过程,同时还有抑制钠、钙通道作用,可降低窦房结、浦肯野纤维的自律性和传导性,明显延长APD和ERP。此外,胺碘酮还有非竞争性阻断a、受体作用和扩张血管平滑肌作用,能扩张冠脉,增加冠状动脉血流量,降低心肌耗氧量,保护缺血心肌。
临床应用
治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好,对预激综合征引起者效果更佳。适用于
对传统药物治疗无效的室上性心律失常,对室性心动过速、室性期前收缩亦有效。
不良反应与用药护理
较其他抗心律失常药物对心血管的不良反应要少,但仍可引起心动过缓、房室阻滞、低血压等。长期用药可以引起角膜褐色微粒沉着,一般不影响视力,停药后微粒逐渐消失。部分患者可引起甲状腺功能亢进或减退,用药期间应注意患者甲状腺功能的监测。个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化,长期用药须定期监测肺功能。严重窦房结功能异常、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、心动过缓、各种原因引起弥漫性肺间质纤维化者禁用。
四、Ⅳ类Ca+通道阻滞药
Ca通道阻滞药在心血管疾病的治疗中应用广泛,主要通过阻滞Ca2内流、防止胞质Ca2超负荷而发挥作用。抗心律失常的常用药物有维拉帕米、地尔硫草等。
维拉帕米
维拉帕米口服吸收迅速而完全,但首关消除明显。生物利用度仅10%~30%3h达峰值,可维持6h左右。药物主要在肝脏代谢,其代谢产物去甲维拉帕米仍具有药理活性,肝功能不全者应减量。本药也可经静脉给药。
药理作用
阻滞心肌细胞膜Ca2+通道,抑制细胞外Ca2+内流。表现为:①降低自律性,降低窦房结及房室结的自律性,降低缺血时心房肌、心室肌及浦肯野纤维异常自律性,减少后除极所引发的触发活动。②减慢传导,减慢窦房结和房室结的传导速度,此作用除可终止房室结的折返激动外,尚能防止心房扑动、心房纤颤引起的心室率加快。③延长不应期,延长窦房结、房室结
临床应用
治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好是治疗阵发性室上性心动过速的首选药。对急性心肌梗死、心肌缺血及洋地黄中毒引起的室性期前收缩有效。
不良反应与用药护理
口服安全,可出现便秘、腹胀、头痛、瘙痒等。静脉注射给药可引起低血压,严重者或注射速度过快可导致心动过缓、房室传导阻滞甚至心力衰竭,多见于与β受体阻断药合用或近期内用过此药的患者。仅用于Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、低血压、心功能不全及心源性休克患者。老年人和肾功能减退者慎用。
地尔硫草
地尔硫的电生理特性及临床用途与维拉帕米相似,但其扩张血管的作用较强,而减慢心率的作用较弱。主要用于室上性心律失常,如阵发性室上性心动过速及频发性房性期前收缩,对阵发性心房纤颤也有效。口服后也有明显的首关消除。口服时不良反应较小,可见头昏、乏力及胃肠道反应,偶有过敏反应。
用法与用量
盐酸奎尼丁口服,每次0.2-0.3g,每日3~4。用于转复心房颤动或心房扑动,第一日0.2g,每2h
1次,连续5次;如无效而又无不良反应,第二日增至每次0.3g,第三日每次0.4g,每2h1次,连续5次。每日总量不宜超过2.4g。恢复窦性心律后改为维持量,每次0.2~0.3g,每日3~4次。极量:每日3g,应分次给予。
普鲁卡因胺口服,每日3-4次,每次0.5~0.75g心律正常后逐渐减至每日2~6次,每次0.25g静脉
滴注,每次0.5~1g,溶于5%~10%葡萄糖注射液100ml内,开始10~30min内点滴速度可适当加快,于1h内滴完,无效者,1h后再给1次,24h内总量不超过2g,静脉滴注仅限于病情紧急情况,如室性阵发性心动过速,尤其在并发有急性心肌梗死或其他严重心脏病者,应经常注意血压、心率改变,心律恢复后,即可停止点滴。静脉注射,每次0.1~0.2g。肌内注射:每次0.25~0.5g
苯妥英钠静脉注射,每次100mg(注射用水5~10ml稀释),3~5min缓慢注射,每隔5~10min可重复1次,共3-4次。为维持治疗可改口服,每次0.1g,每日3~4次。
盐酸利多卡因转复室性心律失常时,静脉注射每次50~100mg(1~1.5mg/kg),如10min内无效,可再静脉注射1次,但累积量不宜超过300mg,有效后,以~4mg/min的速度静脉滴注,补充消除量,但每小时药量不宜超过100mg
美西律静脉滴注,70~100mg加入5%葡萄糖注射液20ml,缓慢静脉滴注(3~5min),如无效,隔10~20min重复1次,再以1.5~2mg/min,静滴3~4h,然后减慢速度至0.75~1mg/min,维持24~48h。口服,每次150mg,每68h1次,有效后酌情减量,每次100mg,每日3次。
盐酸普萘洛尔静脉滴注,宜慎用。对麻醉过程心律失常,每次1~3mg,或2.5~5mg,稀释与5%~10%葡萄糖注射液100ml滴注,滴速为1mg/min,滴注过程中严密观察血压、心率、心律变化,随时调整滴速,待心率转慢,应即停药。口服,治疗心律失常,每次1mg,每日3次;嗜铬细胞瘤术前3d服药,每次10~20mg,每日3次;治疗心绞痛,每次10mg,每日3~4次,渐加量至每日80mg或更大。
胺碘酮口服,每次200mg,每日3次(最大剂量可达每日1000~1500mg),有效后用维持量每日100
400mg。静脉滴注,1次量不超过5mg/kg,以5%葡萄糖注射液稀释成20ml,缓慢静脉滴注5min以上。再次注射应间隔15min以上。
维拉帕米静脉滴注首剂0.075mg/kg(总量不超过5.0mg)用5%葡萄糖注射液20ml稀释,注射2min以上;如无效或无不良反应,10min后可重复1次上述剂量;仍无效,30min后可给与0.15mg/kg;口服为每次40mg,每6h1次;2~3d后,需要时渐增量至每次120mg,每6h1次
地尔硫口服,每次30mg,每日3次,静脉注射每次5~10mg,稀释后缓慢注射。