聚焦丨持续性姿势-知觉性头晕治疗进展
作者：曹振汤，鞠奕，赵性泉
持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）是常见的慢性功能性头晕，既往有多种名称，包括恐惧性姿势性眩晕（PPV）、空间运动不适（SMD）、视觉性眩晕（VV）和慢性主观性头晕（CSD）。2015年被世界卫生组织国际疾病分类第十一次beta草案收录，正式将其命名为PPPD，并于2017年由Bárány协会颁布诊断标准。临床表现为持续3个月以上的头晕、不稳或非旋转性眩晕，并且在直立姿势、主动/被动运动、视觉刺激下加重。目前尚缺乏客观的检查手段，诊断主要依靠患者临床症状，治疗缺乏特异性，轻症影响患者日常生活，重症可导致患者无法工作，降低生活质量和社交能力，给患者本人及其家庭和社会经济带来极大的负担。近年来对该病的认识与研究不断深入，本文将对PPPD治疗进展进行综述。
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发病机制
PPPD发病机制尚不清楚，不能归因于前庭系统的特定结构病变，可能是由于平衡控制和多感觉前庭信息处理的适应不良引起。阐述其发病机制有助于理解潜在的治疗策略。
PPPD通常由急性事件所触发，包括前庭危机、晕厥前状态、惊恐发作等，对突发头晕或感觉到的不稳感的生理反应是平衡控制的自动改变，即采取急性适应，包括高风险姿势控制策略（如僵硬的站姿、短步幅等）、视觉-躯体感觉依赖（空间定向依赖于视觉和躯体感觉而非前庭输入）、环境警觉性提高。正常情况下，姿势控制系统会在一段时间后重新适应（re-adapt）并恢复正常功能。然而PPPD患者会形成适应不良（maladaptation）的恶性循环进而导致持续性症状（图1）。增加的自我监测会干扰自动化运动控制并出现过度代偿运动，可能导致步态障碍。同时，对头晕和不稳感的恐惧会使感觉传入信息扭曲和整合异常。近乎跌倒和主观性头晕会加剧跌倒恐惧、焦虑和回避行为，并且出现维持异常姿势的控制策略。图1显示PPPD适应不良的发病机制和可采取的相应治疗方法。
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治疗策略
医生应仔细询问患者病情，识别PPPD患者的核心临床症状，同时评估其常见的合并症，如颈部僵硬不适、疲劳、功能性步态障碍、恐慌症、焦虑症等，针对PPPD发病机制的不同环节采取相应的治疗方法，进而打破适应不良的恶性循环，改善患者头晕、不稳症状，减少并发症的发生。目前采用的治疗方法包括患者教育、前庭康复治疗（VRT）、认知-行为治疗（CBT）、药物治疗、电刺激及联合治疗。
患者教育 与结构性疾病相比，患者对功能性疾病的诊断和潜在机制的充分了解，对于治疗至关重要。一项针对13例PPPD患者的访谈显示，患者不能很好地理解该疾病，一些患者甚至将“持续性”理解为“预后不佳”。因此，与患者的沟通和教育是成功治疗的基础。
首先，医生与患者进行诊断沟通，建议告知患者疾病诊断名称，并且注意以下方面：①诊断根据阳性体征，并非仅根据阴性症状和检查结果做出的排除性诊断；②虽然触发事件会导致PPPD的发生，但引起症状的并非其事件所遗留的损害，因此，即使检测到遗留的前庭功能损害，也应强调PPPD的可逆性；③心理因素在PPPD发病中具有重要作用，但某些患者对涉及“心理”相关的内容较敏感，医生应避免过度强调；④可采用举例或比喻的方式，如类似于站在令人目眩的高度所经历的不平衡的感觉，也可将头晕的出现理解为大脑“软件”问题，而非“硬件”故障，治疗目的是“训练大脑”，采用一个典型病例为患者解释该疾病，也可以通过图1的展示，使患者充分了解PPPD的发病机制，并引入相关的疾病治疗方法；⑤在条件允许时，尽可能向患者证实并解释临床体征，如可以通过转移注意力减少患者身体摆动，通过倒走、跑步等方式使步态恢复正常，不仅可向患者提供阳性体征，同时表明症状的可逆性，也可为认知-行为治疗提供依据；⑥PPPD是可以治愈的，但需考虑患者的依从性和治疗时长，医生在与患者的沟通中，避免过度乐观，防止患者在初始治疗失败后自信心受打击。其次，健康的生活习惯，包括良好的睡眠卫生、体育锻炼和均衡饮食也有助于缓解焦虑和改善心理状况，间接帮助患者摆脱PPPD适应不良的恶性循环。另外，为了加强患者教育，可将PPPD相关知识制作成为印刷版本的简报，这种书面信息可帮助患者逐渐理解该疾病，具体可参考功能性神经疾病：患者指南(https://www.neurosymptoms.org/dizziness/ 4594358005)。
VRT 在直立姿势、主动/被动运动、视觉刺激下会加重PPPD患者临床症状，基于PPPD及其前驱疾病的研究显示，PPPD患者会发生姿势控制策略的改变和步态异常。PPV患者静止站立时肌肉收缩增加，行走时表现为高频率低振幅的姿势摆动，步态表现为“谨慎步态（cautious gait）”的特征，与健康对照组相比，其步速、步频、步幅明显降低，双支撑相百分比增加，闭眼状态下更明显。因此，PPPD患者十分有必要进行VRT，使姿势平衡系统逐渐恢复。
VRT是一系列物理治疗的总称，旨在有效提高患者的前庭觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，促进中枢神经系统的代偿功能，从而缓解或消除患者的头晕、眩晕和不稳症状。PPPD患者的VRT是通过凝视稳定锻炼、习服训练和放松技术使处于“高度警觉”状态的平衡控制系统脱敏。针对不同的加剧因素，可采用不同的训练方法以提高治疗效率，具体如下：①针对头晕-警觉-焦虑反应的脱敏，可采用放松运动，例如膈式呼吸或自生训练（autogenic training）；②针对视觉刺激或运动敏感的脱敏，可采用头戴式显示器或墙壁投影仪进行模拟锻炼，或采用更简单的方法，即让患者坐着旋转带条纹的雨伞，向上凝视15-30 s，然后停止，站立2 min；也可采用凝视稳定训练，将视觉固定在目标上，进行从水平到垂直的头部旋转或线性运动，背景逐渐从空白变为棋盘格或移动视景；③针对继发的功能性步态障碍，可从简单的步行锻炼（如平坦地面行走）开始，逐渐增加动作难度（如倒走、跑步、滑动），也可采取分散注意力（执行双重任务，如行走时计算或描述动物、蔬菜的名字等），使PPPD患者步态逐渐恢复正常。
VRT可减少60%-80%的前庭症状，进而缓解患者的焦虑和抑郁，为获得最大效益应进行至少3-6个月的治疗。Thompson等对26例患者进行包括平衡、视觉运动刺激、头部/身体运动刺激的VRT训练，其中超过50%的患者有效，尤其是针对头部/身体运动刺激的训练。Morsid等比较了42例CSD患者接受VRT前后的动态姿势描记图，发现其异常率由79%下降至33%，并且79%的患者主诉症状改善。Nada等研究显示66.7%的PPPD患者对VRT有效，治疗无效的患者病程更长、病情更重、加重因素更复杂。但应注意的是，VRT方案需缓慢进行并逐渐增加，过于激进的方案可能会加剧症状并影响患者依从性。
CBT 3项前瞻性队列研究表明，急性前庭神经炎或良性阵发性位置性眩晕发作期和发作期后对头晕的高度焦虑，可预测患者在3个月、6个月、12个月持续性头晕的出现。也有研究显示通过分散注意力，PPV患者的肌肉收缩和姿势控制可恢复正常。因此，在PPPD演变过程中，对触发事件的高度焦虑是其关键的初始病理生理反应，早期有针对性地进行CBT，可以抵消这一效应。
进行CBT需注意以下方面：①引导患者在生理、情感和社会心理层面进行自我观察，使患者认识异常的姿势控制（如僵硬的站姿、视觉依赖）和对正常姿势的过度反应（如自发性身体晃动），可以通过脱敏练习增加对不平衡的耐受性，避免采取高风险姿势控制策略；②识别和评估患者对头晕的认知-情绪反应，通过放松方式指导患者在头晕时作出冷静的反应，进而减少恐慌和不良心境；③识别和评估心理因素，例如跌倒恐惧、社交恐惧和回避行为，可适当采用暴露疗法进行纠正；④治疗目标应是减少残障和使日常生活正常化，而不仅仅是缓解症状。
多项研究表明CBT对PPPD患者的治疗是有效的，尤其对合并焦虑的患者，但是疗效可能不持久。一项研究针对41例CSD患者，在触发事件发生后的8周内进行每周1次、连续3周的CBT后，75%的患者头晕相关症状和功能残疾显著改善，并且在1个月和6个月随访时效果仍然显著。Holmberg等研究表明，接受CBT的患者，结束治疗时症状显著好转，但随访1年后发现治疗作用不能长期维持。虽然CBT的长期疗效尚不确定，但其有效性已被多项临床研究证实，目前CBT常与VRT、药物治疗联合应用于PPPD患者。
药物治疗 3/4的PPPD患者合并焦虑，焦虑相关的人格特质或既往焦虑病史可能是PPPD发生、发展的危险因素。与非头晕患者相比，PPPD患者具有高神经质、低内向型的性格，同时焦虑更严重。正常人的中枢前庭通路与焦虑相关的神经网络之间存在重叠，焦虑相关的神经皮质包括杏仁核、岛叶、前扣带回、前额叶皮质、额上下回等，这些结构与情绪密切相关，其功能障碍可影响神经传导通路，进而影响人体的前庭反射、姿势控制和平衡功能。目前一项功能磁共振成像（fMRI）研究发现，给予对内向型和神经质性格的正常人前庭刺激后，其前庭皮质和焦虑相关脑区之间的功能连接增加。
基于上述机制，目前药物治疗以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）等抗焦虑、抑郁药物作为主要选择。多项前瞻性、开放标签的临床试验表明，SSRI和SSNRI对PPPD患者有效，在完成8-12周治疗的患者中，85%的症状明显改善，但尚未进行随机对照试验。与许多功能性疾病一样，1/5的患者可能对药物特别敏感，其不良反应常导致在用药期间停药，因此，此类人群用药的平均剂量一般低于药物批准剂量的50%，且剂量需要缓慢增加，具体药物剂量见表1。通常从1种SSRI开始，然后在第1种SSRI无效或耐受性差的情况下换用第2种SSRI，之后再建议切换到SSNRI。临床反应通常在8-12周后出现，如果有效，药物应持续至少1年。性别、年龄和疾病严重程度均会影响药物治疗效果，女性治疗效果优于男性，按照亚组分析，焦虑程度轻的年轻男性患者的治疗效果较好。由于PPPD的康复依赖于前庭和平衡控制系统的“再适应”，因此，应尽可能避免应用前庭抑制剂如苯二氮䓬类药物和抗组胺药物。
电刺激 基于体素的形态学研究显示，PPPD患者前额叶背外侧灰质体积发生改变，其可能是慢性前庭症状的适应不良和调节机制的反应。Palm等对PPV患者进行经颅直流电刺激（tDCS），刺激部位为左侧前额叶背外侧皮质，每次30 min，共刺激5 d，治疗期间患者头晕相关残障改善，但未进行随访。最近研究发现前庭电刺激（GVS）可能有助于识别前庭感知的阈值并调节PPPD患者的前庭-脊髓反射，未来能否用于治疗值得探索。
PPPD患者常伴有自主神经系统的表现，如恶心、呕吐、心率加快和出汗，因此，Eren等选用非侵入性迷走神经刺激术（nVNS）治疗难治性PPPD患者，即药物和CBT均无效者。结果显示与标准治疗组相比，刺激组患者生活质量明显提高，抑郁水平和头晕严重程度下降，身体摆动减少。但该研究存在一定局限性，未能通过假刺激来避免神经刺激的安慰剂效应，未纳入非难治性患者。
联合治疗 研究发现VRT联合CBT可以显著改善PPV患者的头晕残障和焦虑抑郁；一项随机前瞻性研究比较了单用舍曲林和舍曲林与CBT联合的治疗效果，显示联合治疗在改善眩晕残障、焦虑抑郁方面明显优于单用舍曲林，在4周和8周时疗效依然存在，并可提高患者依从性，降低药物剂量和不良事件发生率。采用患者教育、CBT、VRT和抗抑郁药物联合的治疗方法，随访1年后仍有78%的患者头晕症状有所改善。最近有研究采用接受与承诺疗法和前庭康复联合治疗PPPD患者，其疗效可维持6个月。以上研究提示，联合目前可用的多种治疗方法可能有益于患者接受全面的诊断评估；其次，联合治疗可能需要数周至数月才能取得效果；最后，联合治疗也许可以使疗效持续。
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展 望
PPPD是常见的慢性功能性前庭疾病，目前治疗主要基于前驱疾病的小样本临床研究，未来需要大样本前瞻性随机对照研究进行治疗方法的探讨，同时随着功能影像技术的发展，可能为新型神经调控治疗提供潜在影像靶点。