案例分析：船员缺乏训练无视程序导致死亡

（来源：Safety4sea）

2018年4月10日，爱尔兰海上伤亡调查委员会（Ireland's Marine Casualty Investigation Board，简称MCIB）就渔船“Aisling Patrick”轮在爱尔兰梅奥州布罗德黑文市15海里海域发生的伤亡事故（该事故造成1人死亡）发表了一片调查报告。该报告主要强调了培训和维护不力，以及EPIRB（紧急无线电示位标）效率低下的问题。

事故经过

2018年4月10日7时许，渔船“Aisling Patrick”轮从梅奥州巴利格拉斯出发，在埃利斯角和鹰岛之间海域捕捞鲭鱼，船上载有3人。

大约12时30分，这艘轮开始向右舷倾斜。船长回驾驶室查看，为了查明倾斜的原因，他降低了船速。

突然，一个浪头狠狠地撞击了船舶左舷，右舷舷墙顺势翻到了水里，海水顿时淹没了甲板。

紧接着又一波海浪又击中了船舶左舷，将该轮掀翻入海。

船长在第一波海浪来袭后就开始编辑求救信号，但是当第二海浪冲来并倾覆船舶时，他还没有完成求救信号的发送。水性好的他从倾覆的船下游了出来。

另外两名船员也掉进了海中。一个救生筏从船下浮出水面，一名落水船员给救生筏充气后爬上了船。他向船长扔了一个大护板。

第三名船员面朝下趴在水上，没有试图游泳或浮上来。

最终，一名船员呆在救生筏上，另外两名在水中漂着。

马林海电台在12时35分收到部分遇险信号，救援直升机R118、空军CASA飞机、Ballyglass救生艇和基拉拉海岸警卫队奉命展开搜索。

13点19分，直升机R118找到了救生筏的位置。从水中吊上了两名船员，从救生筏上吊上了一名船员。

他们被送往斯莱戈医院，受伤的船员抵达医院后被宣布死亡。另外两名船员因体温过低而接受治疗。

第二天，一些船壳残骸在被找到。2018年5月2日，倾覆的船体被冲到苏格兰南尤伊斯特岛的岸边。

可能的原因

调查没有最终确定翻船的原因，但在当时的海况下，该轮的稳定性似乎因进水而降低，从而翻船。

结论

- 该轮的右舷至少有两个可能的进水点。一个确定的进水点是石油冷却器和甲板水泵之间的多渠道接头。另一个进水点是甲板上延伸到船尾右舷舱的一条裂缝；

- 舱底污水井报警系统没有对任何舱室进水发出预警。这表明，该轮没有按照CoP中的程序要求进行维护；

- 如能精心执行CoP第2.17、2.18和4.3.2条及附录7所载的规定，可协助船东确保安装和维修舱底污水井装置；

- 紧急无线电示位标（EPIRB）没有展开工作的最大原因是它的静水释放没有下沉到4米；

- 如果通过启动VHF上的DSC按钮以数字方式发送遇险信息，那么遇险信息就能够完成了；

- 该轮船员缺乏任何正式的操作训练，导致在紧急情况下操作程序不佳和应对错误；

- 爱尔兰运输、旅游及体育部在《海洋安全策略》中列出的导致爱尔兰海上人命损失的十大因素中，有以下三项与该事故有关：

* 需加强海上安全文化；

* 缺乏船员培训；

* 未穿着个人漂浮装置（PFD，如救生衣/浮具等）；

- 船舶倾覆24天内会对航行构成风险，船东没有采取任何行动来跟踪或追回该轮残骸；

- 当时船上载有三名船员，但船舶档（DoC）显示有两名船员；

- 死者未接受CoP所规定的补习训练；

- 所有船员均未按2001年S.I.第586号标准装备个人漂浮装置；

- 所有甲板上的船员都没有按规定佩戴个人定位信标（PLB）。

（来源：Safety4sea；原文题目：Lack of crew training and compliance with procedures leads to fatality；原文发布日期：2019/06/18）