2 型糖尿病患者血脂异常，怎么选降脂药？血脂降到什么值为好？

临床上，糖尿病患者合并血脂异常的情况是非常常见的，那么，糖尿病患者的血脂异常有什么特点？该如何选用降脂药？血脂调整目标又该如何确定呢？

2 型糖尿病患者为什么容易合并血脂异常？

我国 T2DM 患者合并血脂异常的比例高，但是治疗率、达标率较低，而 2 型糖尿病患者合并血脂异常, 可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。

T2DM 患者脂代谢异常主要的机制可能与胰岛素抵抗和腹型肥胖等代谢综合因素有关，主要原因是由于胰岛素作用不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白 (VLDL)、TG 的产生过多和清除缺陷等导致血脂异常。

临床中常见的 T2DM 患者的血脂主要以混合型血脂紊乱较为多见。血脂异常的表现形式主要分为几下几种：

· 空腹和餐后 TG 水平升高：通常即使在空腹血糖和 TG 水平控制正常后往往还存在餐后高 TG 血症；

· HDL-C 水平降低；

· 血清 TC 水平和 LDL-C 正常或轻度升高，且 LDL-C 发生质变，小而致密的 LDL-C 水平升高；

· 富含 TG 脂蛋白的载脂蛋白 (apo)B-100 和 apoB-48 水平升高，apo-CIII 水平升高，apo-CII/ apo-CIII 以及 apoCIII/ apo-E 的比值升高。

临床常用降脂药，有哪些？

临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：

· 主要降低胆固醇的药物。

· 主要降低 TG 的药物。其中部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低 TG。

他汀类药物也称 3-羟基 3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，能显著降低胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和 apoB（载脂蛋白），同时降低甘油三酯（TG）和轻度升高高密度脂蛋白（HDL-C）。

临床主要用于治疗：原发性高胆固醇血症及混合型高脂血症，是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化疾病非常重要的一类药物。他汀类常用的药物包括两大类：

· 天然化合物：洛伐他汀（第一代）、辛伐他汀（第一代）、普伐他汀（第二代）；

· 人工合成化合物：氟伐他汀（第二代）、阿托伐他汀（第三代）、匹伐他汀（第三代）、瑞舒伐他汀（第三代）。

临床中使用的降血脂类药物除了他汀类药物外，还有贝特类（如：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等）、胆固醇吸收抑制剂（如：依折麦布）、烟酸类（如：烟酸、阿昔莫司）、胆汁酸螯合剂（如：考来烯胺）、中成药（如：血脂康）、新型的降胆固醇类药物 PCSK9 抑制剂等等。

糖尿病合并血脂异常的患者，如何选药？

▶ 治疗原则：

降脂药物可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险，糖尿病患者血脂的治疗根据心血管疾病的危险程度确定 LDL-C 目标水平，处理原则按照 ASCVD 危险评估流程图（图 1）进行危险分层干预管理。

图 1：ASCVD 危险评估流程图

图源：《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》

▶ 治疗目标与药物的选择：

1、2 型糖尿病患者甘油三酯增高或 HDL-C 降低应首选生活方式干预。

2、甘油三酯 ≥ 5.7 mmol/L 时首选贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险；

3、降低 LDL-C 作为血脂管理首要目标，临床首选他汀类调脂药物；

4、年龄 40～75 岁的 2 型糖尿病患者，伴有 ASCVD 发生的危险因素，在生活方式干预基础上常规应用中等强度他汀治疗，LDL-C 目标值 <1.8 mmol/L「ASCVD 发生的危险因素包括早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、LDL-C ≥ 2.6 mmol/L 或肥胖」；

5、年龄 40～75 岁的 2 型糖尿病患者，不伴有 ASCVD 发生的危险因素，在生活方式干预基础上建议应用中等强度他汀治疗，LDL-C 目标 <2.6 mmol/L。「注意：上述人群即使 LDL-C 已达标，也应使用中等强度他汀治疗」

6、不伴有 ASCVD 发生的危险因素、年龄 <40 岁的糖尿病患者，不推荐他汀类药物治疗；

7、如果 LDL-C 基线值较高，现有调脂药物标准治疗 3 个月后，难以使 LDL-C 降至所需目标值，则可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作为替代目标。具体糖尿病患者合并血脂异常的治疗流程如下（图 2）。

图 2：糖尿病患者合并血脂异常的治疗流程

图源：《2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识》

使用降脂类药物，有哪些注意事项？

1、初次使用他汀的患者需要注意肝脏与肌肉的影响，在 1～3 个月内监测肝酶和肌酶，肝酶 ALT/AST 升高常呈一过性, 多发生于用药初期，继续用药 70% 患者肝酶将自然恢复；

2、使用他汀类药物应注意药物的相互作用，例如：干扰他汀类药物氧化的药物有：CYP3A4 抑制剂如大环内酯类 3%（红霉素），三唑类 1%（伊曲康唑），环孢素 4%，华法林 4%，地高辛 5%。辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4 代谢，氟伐他汀、瑞舒伐他汀由 CYP2C9 代谢。

3、贝特类药物常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。

4、烟酸类药物常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸和上消化道不适等。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。

5、一般不建议他汀类与贝特类、烟酸类药物联合应用。

6、孕妇禁用他汀类药物。

一点小结

糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C 及 HDL-C），接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。

合理的饮食结构、健康的生活方式是糖尿病患者维持适宜血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施。

在进行调脂药物治疗时，应将降低 LDL-C 作为首要的目标，HDL-C 是次要目标。总体原则是：糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L（40 mg/dL）以上。

常用的药物根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。

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排版 | 琦敏

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