【文献快递】无皮层静脉引流的硬脑膜动静脉瘘:表现、治疗和结果

《Journal of Neurosurgery》 2021年9月10日在线发表美国、英国、荷兰、日本等国的Edgar A Samaniego, Jorge A Roa, Minako Hayakawa,等撰写的《无皮层静脉引流的硬脑膜动静脉瘘:表现、治疗和结果。Dural arteriovenous fistulas without cortical venous drainage: presentation, treatment, and outcomes 》（doi: 10.3171/2021.1.JNS202825.）。

目的:

目前的证据表明，无皮层静脉引流(CVD)的颅内硬膜动静脉瘘(dAVF)具有良性的临床病程。然而，没有大型研究评估当前治疗的安全性和有效性，以及它们对无CVD dAVF自然史的影响。

硬脑膜动静脉瘘(dAVF)是供血动脉与硬脑膜静脉窦或软脑膜静脉之间异常的动静脉连接(abnormal arteriovenous connections between an arterial feeder and a dural venous sinus or leptomeningeal vein)，其畸形血管巢位于硬脑膜小叶（the dural leaflets）内。硬脑膜AVFs可表现有出血、非出血性神经功能障碍(NHNDs)和静脉高动力学症状(VHS)，如头痛、耳鸣（tinnitus）、眼肌麻痹（ophthalmoplegia）、突眼（proptosis）和球结膜水肿（chemosis）。

颅内出血(ICH)与显著的神经系统致死致残率相关。ICH症状和风险的最佳预测指标是静脉引流方式:伴皮层静脉引流(CVD)的dAVF的颅内出血（ICH）、静脉梗死和静脉高压发生率较高。无CVD的硬脑膜动静脉瘘分为Borden-Shucart I型、Cognard I型或IIa型。这些病变中脑出血的风险很低(1.5%)，随着时间的推移，大约2%可能发生CVD。考虑到无CVD的dAVF的“良性”自然史而不鼓励常规治疗。然而，通常被认为是良性的症状往往会由于患者的不适和生活质量下降而会促使接受治疗。

到目前为止，没有研究评估目前的治疗方法对没有心血管疾病的dAVF患者的安全性或有效性。我们在最大的硬脑膜动静脉瘘多中心数据库——硬脑膜动静脉瘘预后研究联盟(CONDOR)中描述了无皮层引流（CVD）的硬脑膜动静脉瘘的自然史、治疗和结果。

方法:

作者对收集的多中心硬脑膜动静脉瘘预后研究(CONDOR)数据库进行回顾性分析。我们回顾了患者的人口特征、表现症状、dAVF的血管造影特征以及Borden I型dAVF患者的治疗结果。评估临床和影像学随访信息，以确定颅内出血(ICH)或非出血性神经功能障碍(NHND)的发生率，静脉高动力学症状(VHSs)的恶化，血管造影复发，dAVF的进展或随时间的自发消退。

结果:

共识别出342例Borden I型dAVF患者。患者平均年龄为58.1±15.6岁，其中62%为女性。平均随访时间37.7±54.3个月。在230例(67.3%)dAVFs的治疗中，178例(77%)主要采用血管内栓塞治疗，11例(4.7%)单独放射外科治疗，4例(1.7%)开颅手术作为主要治疗方式。第一次栓塞后，大多数dAVF(47.2%)在早期静脉充盈中仅实现部分缩小（achieved only partial reduction in early venous filling）。多重补充干预将完全闭塞率从首次栓塞后的37.9%提高到两次或两次以上栓塞后的46.7%，放射外科和开颅手术后的55.2%。术后即刻并发症35例(15.2%)，6例(2.6%)有永久性后遗症。在127例经任何治疗方式完全消除的dAVF中，2例(1.6%)在治疗后平均34.2个月血管造影显示复发/再通。2.2%的患者进展为Borden-Shucart II或III型，1.6%的患者随后出现新的dAVF。103例未治疗的dAVF中有22例(21.4%)出现部分自发退缩。多因素Cox回归分析显示，老年、NHND或表现和幕下位置的严重静脉高动力学症状与预后较差相关。Kaplan-Meier曲线显示，与未治疗过的dAVF相比，治疗后dAVF症状稳定/改善的生存概率没有显著差异。然而，与未治疗过的dAVF相比，接受治疗的 dAVF的估计生存时间显示有更好的趋势(288.1个月vs 151.1个月，log rank p = 0.28)。对于100%闭塞的dAVF患者，这一差异具有统计学意义(394个月，log rank p <0.001)。

讨论：

这是迄今为止报道的最大的无皮层引流（CVD）的dAVF患者队列。本研究证实当仅考虑颅内出血（ICH）的风险时，这些病变具有良性自然史。然而，约12.6%的无CVD的dAVF表现有非出血性神经功能障碍(NHND)或严重的静脉高动力学症状(VHSs)。尽管采取了多种干预措施，但只有55.2%的患者获得了完全的血管造影治疗。这组患者表现出比未治疗或部分治疗的患者更好的估计生存时间。

自然史

关于无CVD的DAVF的自然史的资料很少。Gross等报道126例I型dAVF中无发生ICH或NHND；9例患者在总共177个病变年(平均1.4个病变年)中无ICH或NHND。Satomi等人描述了第二大无CVD的dAVF队列。在117例dAVF中未报告出现ICH或NHND。平均随访2.3年，1例症状性ICH且无NHND发生;计算的年神经病学事件发生率为0.6%。然而，36.8%的患者因为作者描述的难以忍受的症状而接受了治疗。

仅仅根据ICH的发生率来定义这些病变为良性可能会低估疾病过程。NHND和VHS可能导致致残，需要及时治疗。大多数前瞻性生存研究，基于其他VHS(如耳鸣或眼科症状)具有较弱的临床病程的概念，只审查了分析是否有新的ICH或NHND。在CONDOR数据库中约12.6%的I型davf患者表现有NHND或严重VHS。因此，我们在生存分析中使用死亡和新的或恶化的NHND或VHS作为随着时间推移的审查事件。CCFs被排除在结果分析之外，因为这些动静脉瘘的表现不同于无CVD的经典dAVFs。

治疗结果

以往的研究表明，对无CVD的dAVF治疗仅仅是为了缓解症状，而不需要完全治愈。我们的结果表明，完全的血管造影闭塞是实现临床改善和停止症状进展的必要条件。尽管该队列中血管造影完全闭塞率较低(55.2%)，但我们的生存分析显示，与未治疗的dAVF相比，治疗后dAVF的无症状生存有较好的趋势。事实上，当血管造影上完全闭塞时，这种差异具有统计学意义。与未治疗的I型dAVF相比，部分治疗的病变表现出较差的症状结局趋势。这表明部分治疗对这些DAVF的自然史没有好处。CONDOR数据库包括一系列广泛的治疗方式，从1990年到2017年。随着新型液体栓塞和栓塞装置的出现，血管内治疗可以提高成功率和症状的解决。Davies等描述了22例I型dAVF患者的姑息性经动脉栓塞治疗，并发症发生率为9%。干预的指征是耳鸣、头痛和进行性眼部症状。Satomi等人对117例I型dAVF患者中43例(36.8%)因难以忍受的症状或紧迫的眼科症状进行姑息性栓塞。术后并发症发生率9.3%。Shah等人报道23例I型dAVFs中有13例(56%)出现7.6%的并发症率。治疗的主要指征是无法忍受的耳鸣或眼科症状。13例中只有4例(30%)瘘管完全闭塞。这些复杂的异质病变的治疗可能具有挑战性。成功与否和并发症的发生取决于治疗方式和操作者的经验。我们的生存分析被症状改善所审查，表明姑息治疗并没有提供较好的结果。治疗的目的应该是实现dAVF的完全血管造影闭塞。在CONDOR数据库中，218例接受治疗的患者中有99例(45%)的症状得到完全改善和/或缓解，而未接受治疗的患者中有40例(38%)的症状得到完全改善和/或缓解。永久性治疗并发症的发生率为2.6%。

演变

在我们的队列中，大约21.4%的未经治疗的dAVF在血管造影随访中显示部分自发退s缩。Gross等报道，随访中3%的dAVF血栓形成是自发的。以往的研究表明，一些低级别dAVF的缓慢流动可能引发自发性血栓形成。这些病变中有一小部分(尽管极为罕见)可发展出现CVD，并随后发生静脉狭窄、血栓形成、动脉流量增加和/或新生瘘形成。Shah等人估计每年有1%的I型dAVF转变为高级别dAVF的风险。Satomi等人报道了I型dAVF发展为CVD的风险为1.7%.良性dAVF转变为进袭性dAVF与自发性静脉出口进行性血栓形成有关。在我们的队列中，2.2%的动静脉瘘患者出现伴有CVD, 1.6%的患者出现新的dAVF。此外，我们发现在治疗后完全闭塞的患者复发率为2.3%。dAVF再通的机制是复杂的，因为由于静脉囊（the venous pouch）的不完全闭塞，它们可能在招募新的动脉供体后再次出现这种异质性的演变，需要对这些患者进行密切随访。在本研究中，I型dAVF治愈到复发的时间为34个月。

最后，我们确定了一组I型dAVF患者，他们在诊断后不久就出现了新的ICH、NHND或VHS。在这些患者中，与不治疗相比，治疗似乎没有显著改善预后。进一步描述这些病变的血管结构和临床特征将有助于迅速识别这些“快速衰退者（“fast decliners”）”，以便提供适当的治疗。我们的初步数据表明，年纪较大、起病时有NHND或严重的VHS，以及幕下位置是预后较差的预测因素。

结论:

当达到血管造影上完全闭塞时，目前对无CVD的dAVF 的治疗方法可以提供较好的症状控制。

与部分治疗或未治疗的dAVF相比，完全血管造影闭塞的无皮层静脉引流（CVD）的DAVF提供更长的无症状生存期。虽然这些病变是相对良性的，但一小部分患者可能需要及时的治疗干预，以防止随着时间的推移出现明显的神经恶化。本组患者年龄较大，表现为非出血性神经功能障碍（NHND）或严重静脉性高血流动力学症状（VHS，venous-hyperdynamic symptoms），且位于小脑幕下dAVF。