经典教程：手把手教你看胸片！

在此前的文章中，我们对胸片的常见病变有了一定了解：读好一张胸片，你和主任就差这 4 点

如果接诊看到这样一张「大白肺」，你会如何诊断？

图 1：点击阅读原文，可验证真相！（所有图片点击可查看大图）

临床上，这样的肺弥漫性病变胸片很是棘手。因为它往往与急重、难症联系在一起，可能涉及 3 种截然不同的治疗方案：穿刺抽液、支气管镜、抗菌治疗。

这一期，我们来扒一扒胸片里「容易误判」的疾病。

基础先行，一图读懂正常胸片

感谢丁香园站友 @多喝热水2333 分享注解图片：

图 2：正常胸片注解

墙头草「纵膈」，了解一下

这里沿用老一辈放射人的描述词汇，便于记忆。

占位效应：平片上患侧肺野组织将居中的气管、纵隔推向健侧。

它不仅侵占了原有的肺组织，还「怂恿」气管纵隔一起「欺负」健侧肺组织。

负占位效应：上述文字反向理解。

患侧由于太「软弱」，不仅被健侧肺组织「欺负」，还死拽着气管纵隔「求安慰」。

冰冻纵隔：单侧肺野内同时出现负占位-占位效应，导致气管纵隔还在原地「伫立」没有移位。

这 3 种「白肺」现象，分别与什么疾病有关？

占位效应：胸腔积液、巨大包裹性积液、肿瘤、大量恶性间皮瘤（少见）、单侧肺水肿（少见）、创伤性膈疝（少见）等。

值得一提的是气胸也是表现为占位效应，不过它一点也不白。

负占位效应：肺不张、结核损毁肺、肺叶切除术、先天性肺发育不全等。

肺实变：社区获得性肺炎、肺挫伤、弥漫性肺泡出血（单侧少见，但可完全不对称）。

冰冻纵隔：提示阻塞性肺不张+渗出性胸水，往往提示中央型肺癌。

典型案例，大「片」解说

1. 占位效应 & 胸腔积液

以大量胸腔积液为例，它是如何「抢占」空间的。

图 3：胸腔积液；A（气管、纵隔健测位移）；B（肋间隙增宽）；C（压缩肺组织残气）

液体填充胸膜腔会使单侧胸部几乎不透明，这里即使是少量的胸腔积液也会引起它和膈肌的密度对比，继而产生「轮廓征」。

当然我们这里谈白肺是一眼望去一片白，看哪里呢？看纵隔。

纵隔带着它这个「铁杆」兄弟——气管一起跑到对侧肺野去了，那说明患侧胸腔占位效应明显，大量的实性密度填充进胸腔，比如：癌性胸水、结核胸水、血胸等。

有时候我们还往往看得到患侧肋间隙的明显增宽，这代表着胸腔内正有「占位效应」枕戈待旦。

2. 负占位效应 & 全肺不张

全肺不张是如何「求安慰」的?

阻塞性肺不张，即使肺体积各种缩小，脏胸膜和壁胸膜几乎从不分开，这是构成「负占位效应」的生理基础。

图 4：肺不张（气管、纵隔患侧位移）

图 4 中的右图是是同一个患者的 CT，非常直观吧。受累肺组织萎陷，因为它「求安慰」的个性，肺内空间缩小，而墙头草纵隔就带着气管一同跑到患侧肺野去了。

可这为何看不到膈肌和患侧心缘了呢？还是因为「轮廓征」，记住密度对比哟。

如果我们看到一个病程较久的患者，那么其患侧肋间隙会明显减小，甚至胸廓塌陷，而健侧的代偿性气肿也往往能帮我们揭开诊断的面纱。

3. 冰冻纵隔 & 结核胸水

临床上恶性疾病出现冰冻纵隔较多，如结核胸水。

本例患者因胸腔积液入院，平片表现为占位效应的胸腔积液在完善 CT 时恰好遇到了支气管内膜结核产生的阻塞性肺不张，完美的让纵隔待在它自己原本的位置了。

图 5：结核胸水（冰冻纵隔）

还有一例「有趣」的双侧胸水：胸水量差这么多，竟然没有纵隔移位？