中医大家曹颖甫和张锡纯解析大陷胸汤：临床医案如看悬疑大片！

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曹颖甫张锡纯临床解析大陷胸汤丨文 / 中南山

这是秦楚古方第110篇原创文章

大陷胸汤作为伤寒论里治疗结胸的一个重要方剂，因气药力峻猛，而很多医家不敢用，故现存医案并不多。本文特搜集曹颖甫、张锡纯等中医临床大家关于大陷胸汤证的医案，尤其是曹颖甫先生关于大陷胸汤医案的记载与解读，尤其有看悬疑大片之感。

1、曹颖甫医案：曲折离奇堪称救逆大片

 1、上湿下燥，湿痰入胸。沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是遂书大陷胸汤与之：制甘遂（一钱五分）大黄（三钱）芒硝（二钱）

返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂，倘体不胜任，则咎将谁归？且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞鞕而自痛，其甚者，或有从心下至少腹鞕满而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞕，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。

至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰：服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治愈胸膈有湿痰、肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。语云：胆欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！

【佐景按】本案病者之父为一沙发洋椅店之主人。初，孩病方剧，主人惊惶莫措，慌恐万状。逆其意，若曰，谁能愈孩之病者，虽重酬不吝也。故当吾师按脉之时，即自陈病愈之日，愿献精美之沙发一座以为寿。次日疾瘳，而沙发杳然。近世人情大抵如此，亦何怪乎此小小主人也，一笑！

2、《王孟英医案》：邪热熏灼，顽痰阻滞：“陈赤堂令正患感，面赤不眠，烦躁谵语，口甘渴腻，溲涩而疼，顾听泉多剂清解未应。孟英切其脉，左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行。肝阳上浮，肺气不降，痰热阻痹，邪乃逗留。与小陷胸汤，合温胆雪羹，加旋薤投之，胸结渐开。乃去半薤，而送当归龙荟丸，谵语止且能眠，参以通幽汤，下其黑矢。三次后，始进养阴和胃而全。”

陆士谔先生按云：“面赤不眠，烦躁谵语，口甘渴腻，溲涩而疼，脉左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行，显然邪热熏灼，顽痰阻滞。与小陷胸合温胆雪羹加旋薤，破结舒气化痰，实为吃紧之治。

当归龙荟丸乃是钱氏方：当归、龙胆草、山栀、川连、川柏、黄芩、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香，专治肝轻实火者。通幽汤则东垣方：当归身、升麻梢、桃仁、甘草、红花、生熟地。参其法，吾意升麻熟地当必去也。”以上名案相得益彰，此案设逢吾师（曹颖甫先生）诊治，必用大陷胸汤无疑。其奏效之捷，吾知必较小陷胸汤加味更胜一筹也。病势险急之候，一剂克奏肤功，这才是医生治病啊！

细考大陷胸汤证，显属阳明（曹颖甫先生认为大陷胸证为阳明证），其由太阳传来者居多，不必定由误下所致。这是因为太阳发汗不畅，表证虽罢，而宿水积浊，留恋膈上，又加阳明之燥热闭结于下，炎炎上熏，致湿浊凝为痰涎，欲吐不能，故胸闷特甚。仔细考察大陷胸汤的完全见证：厥为发热，不恶寒，但恶热，面目赤，喉中有痰声，痰黏而稠，苦咯之不出。胸闷之外，甚者微痛，不欲饮，即饮而不多，脉大而实，大便三日以上未行，苔黄腻，不咳者多，其胁或痛或不痛。

所以必用甘遂才能祛膈间之浊痰；用硝黄才能除上炎之阳热；若只用硝黄，不用甘遂，则湿浊上据，下热得其掩护不肯去。如果不用大陷胸，而只是以白虎汤清其热，那么因釜底之薪火未除，热无从减；若只是以温胆化之，则平淡之药力嫌轻，痰无由化。若发汗，则更不合法，者就是所说的清之不愈，汗之不解，于是转为白㾦之变，而变为所谓湿温病。

《伤寒论》所言结胸，其义更广：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”此结胸之以心下石鞕为主证者也。又曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”此结胸之以胸胁水结为主证者也。

又曰：“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”此以少腹痛为主证者也。这些症状，大陷胸汤都能治疗，与五苓散能治水之壅在下焦，也能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，与此有异曲同工之妙。

伤寒论说：“右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂未，温服一升，得快利，止后服。”至吾师之用本方，病者常将三药同煎，不分先后，亦不用末，服后每致呕吐痰诞，继而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交去，而病可愈。这是因为伤寒论原文用甘遂末和服，其力十倍于同量煎服，而曹颖甫先生经常用制甘遂钱半同煎，以治本证。若改为末，量当大减，切要切要。甘遂月良后之反应，互详下卷悬饮案。

陆渊雷先生按：“结胸既由误下而得，复以大陷胸汤峻下。舒弛远就有些怀疑，铁樵先生也称大陷胸不可用。太炎先生说：'结胸有恶涎，此有形之物，非徒无形之热也。不更以下救下，将有何种办法呢？但江南浙西（太阳病）妄下者少，所以结胸证不多见，所以大陷胸汤究竟是否适当，也无法亲眼所验。

过去在浙中，见某署携有更夫。其人河北人，偶患中风，遽然饮皮硝半碗，即大下，成结胸。有扬州医以大陷胸下之，病即良好，这绝无可疑。’所以用大陷胸汤以下救误下，是将计就计，良工之谋，又有什么课可疑的？所以每读医书，实在佩服佩太炎先生伟论。

3、 先贤余听鸿医案：病人气息已绝，大陷胸汤救命。“泰兴太平洲王姓妇，始而发热不甚，脉来浮数，舌苔薄白，因其发热，投以二陈、苏叶等，其舌即红而燥，改投川贝、桑叶等，其舌又白。吾师兰泉见其舌质易变，曰：此证大有变端，使其另请高朗。王姓以为病无所苦，起居如常，谅无大患。后延一屠姓医诊之，以为气血两虚，即服补中益气两三剂，愈服愈危，至六七剂，即奄奄一息，脉伏气绝。

时正酷暑，已备入木。吾师曰：王氏与吾世交，何忍袖手。即往视之。见病人仰卧正寝，梳头换衣，备入木矣。吾师偕余细视，面不变色，目睛上反，唇色尚红，其形似未至死。后将薄纸一张，盖其口鼻，又不见鼓动。气息已绝，按脉亦绝。

吾师左右踌躇，曰：未有面色不变，手足尚温而死者！后再按其足上太冲太谿，其脉尚存。曰：未有见足脉尚存，而手脉已绝者！必另有别情，即将其衣解开，按其脘中，石硬而板重；力按之，见病人眉间皮肉微动，似有痛苦之状。

吾师曰：得矣，此乃大结胸之证也！非水非痰，是补药与热邪抟结而成，医书所未载也。即书大黄一两、芒硝三钱、厚朴三钱、枳实三钱、莱菔子一两、瓜蒌皮一两，先煎枳朴莱蒌，后纳大黄滤汁，再纳芒硝滤清。

将病人牙关挖开，用竹箸两只，插入齿中，将药汁渐渐灌入，自午至戌，方尽一剂。至四更时，病人已有气息，至天明，稍能言语，忽觉腹中大痛。

吾师曰：病至少腹矣，当再服原方半剂。腹大痛不堪，下燥矢三十余枚，而痛即止。后调以甘凉养胃。”（录《诊余集》）。此乃大陷胸证之变局，大陷胸汤之活用，神而明之，竟能起九死于一生，为医者不当这样吗？

吾师自治本案用大陷胸汤得效，其后屡屡用之，率奏奇功。余尝亲见师家一房客，母女三人患病相似，师疏大陷胸汤与之，令三人合饮，次日均瘳。以此告人，人能信之乎？诚以本汤乃仲圣救世之方，亦吾师独得之秘。

 曹颖甫：太阳之传阳明，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化黏痰。承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。原不定为误下后救逆之方治也。

4、王季寅先生《同是泻药》篇医案：“民十八四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生大黄一剂，亦不应。

时已初更，疼忽加剧，家人劝请针灸医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，疼状如前。黎明家人已延医至矣，遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。

据该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。第二日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱、枳实二钱、厚朴三钱、芒硝五分。服后时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼仍自若也。

更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。

方用生军二钱、芒硝五分、甘遂末一分。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。服后，颇觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。（甘遂药性描摹颇为形象）逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁明，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。

古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。

讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参一两、黄芪五钱、饴糖半茶杯，连服二剂始安（救逆之大法）。余深奇同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末，而为之记。”（录《医界春秋》）。

按：本篇实有无上之价值。病人服医者之药，每不能详言服后之变化，惟有医者服自疏之药，乃能体察周详，王先生之言，“今服大陷胸后，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之际，一若寻病者然。”可谓一言发千古之秘，胜于后世注家之书，徒以空谈为依归者万卷树！

 曹颖甫：药不亲试，纵凭思索理解，必有一间未达之处。昔服生附子，一身麻痹，至于洞泄秽浊之水，不能自禁，久乃沉沉睡去，等醒来时，二十余日之泄泻竟尔霍然。就像大陷胸汤， 我只知令上膈湿痰，并中下燥矢俱去，但尚且很不理解为什么误下之后还用硝黄大下，今观王君自记，始知硝黄与甘遂同煎，硝黄之性即与甘遂化合，而为攻治上膈湿痰之用，固不当失之毫厘也！

5、胸闷异常，不能食，两旬不得大便，一身肌肉尽削。袁茂荣 （六月十九日） 病延一月，不饥不食，小便多而黄，大便阙，但转矢气，脉形似和，脏无他病，下之当愈，上膈有湿痰，宜大陷胸汤。生川军（五钱，后入）制甘遂（二钱，先煎）芒硝（三钱，冲）

袁茂荣，南京人，年四十四，以卖面为业，体素健，今年六月间忽病，缠绵床第者达一月之久，更医已屡，迄未得效。胸闷异常，不能食，两旬不得大便，一身肌肉尽削，神疲不能起床。

半月前，胯间又起跨马疽，红肿疼痛，不能转侧，至是有如千斤重量负系其间。自问病笃，无可为已。曰：有能与我峻剂剧药者，虽死无怨也！史君惠甫与茂荣居相近，怜其遇，慨然邀师诊。

师至，按脉察证，曰：此易耳。不能食者，湿痰阻于上膈也；不大便者，燥矢结于大肠也。湿痰阻于上者，我有甘遂以逐之；燥矢结于下者，我有硝黄以扫之。一剂之后，大功可期，勿虑也。故师径用大陷胸汤如上载，但嘱服初煎一次已足。

茂荣以经营为生，性甚敏悟，虽不明医理，顾知此为剧药，必难下咽。因俟药汁稍凉，闭目凝睫，满欲一口而尽饮之。但药汁气味过烈，勉啜二口，辄不能续进，余其小半而罢。服后，呕出浓痰，且觉药力直趋腹部，振荡有声，腹痛随作，欲大便者三四次。卒无所下。至夜三鼓，腹痛更剧，乃下燥矢五六枚，随以溏粪。据云矢粪积于纸制香烟匣中，满二匣。

予尝诘之曰：何不用便桶耶？曰：际此衰疲之时，尚有何能力起床耶？况家无长物，故权假烟匣作便桶耳。予为之筦尔。

翌早，茂荣一觉醒来，方入妙境。向之胸闷如窒者，今则渐趋清明；昨之腹痛如绞者，今则忽转敉平。而胯间之疽亦崩溃而脓出，重痛大除，盖内证愈而外疽无所附丽也。于是思食，能进粥一碗，喜悦之情无以复加，盖其与粥饭绝缘者，已一月有余，不意得重逢时也。后溃疽由西医调治十日，即告收功，不劳吾师之再诊矣。

茂荣性情诚恳，而言语滑稽，予与惠甫崇景曾共访之，故知其病情稔。读者有暇，亦大可一往晤之，彼必供君以研究之资料，而解君之疑团。且彼所售炒面，香脆可口，亦大堪一嚼云。（用医案为病人做广告，堪称绝妙，仅此一家）

大陷胸汤号称峻剂，世人罕用之，抑亦罕闻之，而吾师则能运之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年临诊之功，非初学者所可得而几也。苟强求之，非惟画虎不成，类犬贻讥，而人命之责实重也。

6、尝谓仲圣方之分类，若以其峻否别之，当作为三大类。

第一类为和平方，补正而可去邪者也。十方以为例：则桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤、小建中汤、炙甘草汤、吴茱萸汤、小青龙汤、五苓散、当归芍药散等是。若是诸汤证，遇之屡，而辨之易，故易中而无伤。

第二类为次峻方，去邪而不伤正者也。并举十方以为例：则麻黄汤、大承气汤、大柴胡汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤、大建中汤、大黄牡丹皮汤、桃核承气汤、葛根芩连汤、麻杏甘石汤等是。若是诸汤证亦遇屡而辨易，但当审慎以出之，为其不中则伤正也。

第三类乃为峻方，是以救逆为急，未免伤正者也。举例以明之：则大陷胸汤、十枣汤、三物白散、瓜蒂散、乌头汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、甘草半夏汤、甘草粉蜜汤、抵当汤等是。若是诸汤证，遇之较鲜，而辨之难确。用之而中，已有伤正之虞，不中，即有坏病之变，可不畏哉？

佐景侍师数载，苦心钻研，于第一类和平方幸能施用自如，绰有余裕；于第二类次峻方则必出之以审慎，亦每能如响斯应；独于第三类峻方，犹不敢曰能用。即遇的证，亦必请吾师重诊，方敢下药。此乃治医者必经之途径，不必讳饰。

是故医士有能用第一类方，而不能用第二类、第三类方者，有能用第一类第二类方，而不能用第三类方者，未闻有能用第三类方，而不能用第一类第二类方者也。然则今有初学医者焉，毫无用方经验，见本案大陷胸汤证，惊其神而识其效，越日，偶遇一证，与本证相似，乃遽投以重剂大陷胸汤，可乎？

顷之，病者变证矣，或号痛而呼天，或大吐而剧下，观其神形，去死非远。尔时医者在侧，既已目眩心惊，未免手忙脚乱。将佯作镇定，空言以慰藉乎？将临渴掘井，翻书以觅方乎？抑将额汗涔涔，抱头而鼠窜乎？吾知其均未可也。（告诫用峻方之后需知如何善后才可用）

嘻，是故治医之道，法当循序而渐进，切勿躐等以求功。多下一分苦工夫，方增一分真本事。阅者能体斯旨，方为善读吾书。若有人焉，平素过习平淡轻剂，视余所谓第一类和平方，即以为天下第一流峻药，畏而却走者，则非我之徒，不足与言大道也。

曹颖甫曰：世人读仲景书，但知太阳误下成结胸，乃有大陷胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。夫伤寒六七日，热实，脉沉紧，心下痛，按之石鞕；及伤寒十余日，热结在里，无大热，此为水结在胸胁。二条皆示人以未经误下之结胸，读者自不察耳。予谓太阳传阳明之候，上湿而下燥，苟肠中燥火太重，上膈津液化为黏痰，结胸之病根已具，原不待按之石鞕，然后定为结胸证。即水结在胸胁，胸中但见痞闷，而不觉痛者，何尝非结胸证也？

此方予十年来验案甚多，一时不能追忆，暇时当检出之，以供快览。

2、张锡纯：亲尝甘遂析大陷胸汤而发明荡胸汤

又有痰气之凝结，不在心下而在胸中者。其凝结之痰气，填满于胸膈，至窒塞其肺中之呼吸几至停止者，此为结胸之险证，原非寻常药饵所能疗治。

《伤寒论》原文∶太阳病脉浮而动数。浮则为风，数则为热。动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊 ，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。

脉浮热犹在表，原当用辛凉之药发汗以解其表，乃误认为热已入里，而以药下之，其胸中大气因下而虚，则外表之风热即乘虚而入，与上焦痰水互相凝结于胸膺之间，以填塞其空旷之府，是以成结胸之证。

不但觉胸中满闷异常，即肺中呼吸亦觉大有滞碍。其提纲中既言其脉数则为热，而又言数则为虚者，盖人阴分不虚者，总有外感之热，其脉未必即数，今其热犹在表，脉之至数已数，故又因其脉数，而断其为虚也。

至于因结胸而脉变为迟者，非因下后热变为凉也，盖人之脏腑中有实在瘀积，阻塞气化之流通者，其脉恒现迟象，是以大承气汤证，其脉亦迟也。膈内拒痛者，胸中大气与痰水凝结之气，互相撑胀而作痛，按之则其痛益甚，是以拒按也。

胃中空虚，客气动膈者，因下后胃气伤损，气化不能息息下行（胃气所以传送饮食故以息息下行为顺），而与胃相连之冲脉（冲脉之上源与胃相连），其气遂易于上干，至鼓动膈膜而转排挤呼吸之气，使不得上升是以短气也。烦躁者，因表热内陷于胸中，扰乱其心君之火故烦躁也。懊者，上干之气欲透膈而外越故懊 也。

【大陷胸汤方】大黄六两去皮，芒硝一升，甘遂一钱匕为末。上三味，以水六升先煮大黄，取二升，去渣，纳芒硝煮一、两沸，纳甘遂末，温服一升，得快利、止后服，所谓一钱匕者，俾匕首作扁方形，将药末积满其上，重可至一钱耳。

结胸之证，虽填塞于胸中异常满闷，然纯为外感之风热内陷，与胸中素蓄之水饮结成，纵有客气上干至于动膈，然仍阻于膈而未能上达，是以若枳实、浓朴，一切开气之药皆无须用。惟重用大黄、芒硝以开痰而清热，又虑大黄、芒硝之力虽猛，或难奏效于顷刻，故又少佐以甘遂，其性以攻决为用，异常迅速，与大黄、芒硝化合为方，立能清肃其空旷之府使毫无障碍，制此方者乃霹雳手段也（甘遂之用，与上案之解异）。

甘遂之性，《神农本草经》原谓其有毒。忆愚初学医时，曾遍尝诸药以求其实际，一日清晨嚼服生甘遂一钱，阅一点钟未觉瞑眩，忽作水泻连连下行近十次，至巳时吃饭如常，饭后又泻数次，所吃之饭皆泻出，由此悟得利痰之药，当推甘遂为第一。（单味要服用之效描述）

后以治痰迷心窍之疯狂，恒恃之成功，其极量可至一钱强，然非其脉大实，不敢轻投，为其性至猛烈，是以大陷胸汤中所用之甘遂，折为今之分量，一次所服者只一分五厘，而能导引大黄、芒硝直透结胸病之中坚，俾大黄、芒硝得施其药力于瞬息之顷，此乃以之为向导，少用即可成功，原无须乎多也。

甘遂之性，原宜作丸散，若入汤剂，下咽即吐出，是以大陷胸汤方必将药煎成，而后纳甘遂之末于其中也。

甘遂之性，初服之恒可不作呕吐，如连日服即易作呕吐，若此方服初次病未尽除而需再服者，宜加生赭石细末二钱，用此汤药送服，即可不作呕吐。

用大陷胸汤治结胸原有捷效，后世治结胸证敢用此方者，实百中无二三。一畏方中甘遂有毒，一疑提纲论脉处，原明言数则为虚，恐不堪此猛烈之剂。夫人之畏其方不敢用者，愚实难以相强，然其方固可通变也。

《伤寒论》大陷胸汤之前，原有大陷胸丸，方系大黄半斤，葶苈半升熬，杏仁半升去皮尖熬黑，芒硝半升。上四味，捣筛二味，次纳杏仁、芒硝，研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。

此方所主之证，与大陷胸汤同，因其兼有颈强如柔痉状，故于大陷胸汤中加葶苈、杏仁，和以白蜜，连渣煮服，因其病上连颈欲药力缓缓下行也。今欲于大陷胸汤中减去甘遂，可将大陷胸丸中之葶苈及前治噫气不除方中之赭石，各用数钱加于大陷胸汤中，则甘遂不用亦可奏效。

夫赭石饶有重坠之力前已论之，至葶苈则味苦善降，性近甘遂而无毒，药力之猛烈亦远逊于甘遂，其苦降之性，能排逐溢于肺中之痰水使之迅速下行，故可与赭石共享以代甘遂也。

至大陷胸汤如此加减用者，若犹畏其力猛，愚又有自拟之方以代之，即医方篇之荡胸汤是也。此荡胸汤方不但无甘遂，并无大黄，用以代大陷胸汤莫不随手奏效，故敢笔之于书以公诸医界也。

荡胸汤  治寒温结胸，其证胸膈痰饮，与外感之邪互相凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满闷短气，饮水不能下行，或转吐出。兼治疫证结胸。

蒌仁（二两，新炒者捣） 生赭石（二两，研细） 苏子（六钱，炒捣） 芒硝（四钱，冲服）用水四盅，煎取清汁两盅，先温服一盅。结开，大便通行，停后服。若其胸中结犹未开，过两点钟，再温服一盅。若胸中之结已开，而大便犹未通下，且不觉转矢气者，仍可温服半盅。

伤寒下早成结胸，至温病未经下者，亦可成结胸。至疫病自口鼻传入，遇素有痰饮者，其疹疠之气，与上焦痰饮，互相胶漆，亦成结胸。《伤寒论》陷胸汤、丸三方，皆可随证之轻重高下借用。特是大陷胸汤、丸中皆有甘遂，世俗医者，恒望而生畏。

至小陷胸汤，性虽平和，又有吴又可瘟疫忌用黄连之说存于胸中，遂亦不肯轻用。及遇此等证，而漫用开痰、破气、利湿之品，若橘红、莱菔、苍术、白芥、茯苓、浓朴诸药，汇集成方，以为较陷胸诸汤、丸稳，而且病家服之，以为药性和平，坦然无疑。不知破其气而气愈下陷，利其湿而痰愈稠粘。如此用药，真令人长太息者也。

愚不得已，将治结胸诸成方变通汇萃之，于大陷胸汤中取用芒硝，于小陷胸汤中取用蒌实，又于治心下痞硬之旋复代赭石汤中取用赭石，而复加苏子以为下行之向导，可以代大陷胸汤、丸。少服之，亦可代小陷胸汤。非欲与《伤寒论》诸方争胜也，亦略以便流俗之用云尔。

一媪，年六十余。当孟夏晨饭之际，忽闻乡邻有斗者，出视之，见强者凌弱太甚，心甚不平；又兼饭后有汗受风，遂得温证。表里俱热，胃口杜塞，腹中疼痛，饮水须臾仍吐出。七八日间，大便不通。其脉细数，按之略实。自言心中燥渴，饮水又不能受，从前服药止吐，其药亦皆吐出。若果能令饮水不吐，病犹可望愈。愚曰∶易耳。为开此汤，加生石膏二两、野台参五钱，煎汤一大碗，分三次温饮下。晚间服药，翌晨大便得通而愈。当大便未通时，曾俾用山萸肉（去净核）二两煎汤，以备下后心中怔忡及虚脱，及大便通后，微觉怔忡，服之即安。

一室女得温病。两三日间，痰涎郁塞，胸膈满闷异常，频频咳吐，粘若胶漆，且有喘促之意，饮水停滞胃口，间或吐出，其脉浮滑。问之微觉头疼，知其表证犹未罢也。遂师河间双解散之意，于荡胸汤中加连翘、蝉蜕各三钱。服后微汗，大便得通而愈。

3、大陷胸汤原文解析及现代应用

《伤寒论》第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

《伤寒论》第135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

《伤寒论》第137条：太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

成无己：结胸，由邪结在胸中，处身之高分。邪气与阳气互结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦、膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，陷胸破结，是以甘遂为君。

芒消味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴。又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒消为臣。大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为快剂。伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。

柯琴：甘遂以浚太阳之水，硝、黄以攻阳明之实。汤以荡之，是为两阳表里之下法也。

尤在径：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。

大承气专主肠中操粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必借推逐之力，故须积朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄；大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”

1、刘渡舟医案：李某，女，15岁。病起于外感，高热（39.5℃），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。

其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。

大黄6克，芒硝6克，甘遂末1克 （另包），冬瓜仁15克，苡米15克，桃仁9克，滑石9克，芦根15克。先煎大黄一物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。

初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。

解说：大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床使用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。

临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。

从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。

比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。

2、临证指南医录：闫某，男，32岁。腹痛五日，市某医院诊断为急性阑尾炎，注射青霉素四天，发热虽退，疼痛未已。嘱令手术，彼惧开刀。求服中药。

右侧少腹硬满疼痛，手不可近，时剧时轻，痛甚时手足厥冷，面惨色变，腹中辘辘水声，清亮可闻，恶心欲吐，三日未得更衣。舌苔黄腻，脉象沉弦有力。

审症察脉，病属结胸。结胸一证，为水热互结而成，水热痞阻于中，致升降障碍，传导失司，上湿下燥，因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤。姑仿效之。拟大陷胸汤原方：川军10g 芒硝6g 甘遂3g （冲）

大陷胸汤果然无敌天下，服后片刻，腹痛大作，暴泻数次，疼痛随之减轻。后投大黄牡丹皮汤五剂，疼痛尽失。

三味廉药，得免金刃之苦，诚幸事也。

3、春温险证（脑膜炎）何某，男，3岁，于1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐颇频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查：诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨．一时无法筹措，故服中药。乃书一大陷胸汤：

制甘遂0．9克，大黄4、5克，芒硝4．5克（冲）。前后连进3剂（制甘遂加至1．5克，大黄、芒硝各加至6克），服后下粪水及痰涎其多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而告愈。（哈尔滨中医1960；（11）；56）

按语：《素问·至真要大论》云：“诸热X瘛，皆属于火。”然本案除有火邪上攻外，亦有痰涎内停，痰涎内阻于胸脯，则胃院坚硬如石，呕吐频频。当用攻逐泻下之法，持有形之邪尽去．则无形邪热无所依附，其症自除。鉴于邪结部位在于胸脯，故用大陷胸汤治疗。固本方药力峻猛，故中病即止，改用计寒滋润之品调理善后。

4、咳喘（喘息型支气管炎）林某某点，2个月，1985年7月27日入院。患儿咳嗽6天．气急3天，伴发热、烦躁不安、厌食。当地医疗站治疗无效后转入我院。查：体温38℃，气急，烦躁不安，鼻冀煽动，口唇红，咽部轻度充血。双肺弥漫性痰呜、湿呼及喘鸣音；心音强，140次／分。胸透；双肺纹理增粗模糊。西医诊断：喘息型支气管炎。经抗菌素、激素、补液等处理3天乏效，病情转危，邀余会诊。

诊见：神志欠清，脸色苍白，胸满腹胀如球，脐外突约1．5厘米，呈透明状。咳嗽，气急而喘，鼻翼煽动，大便3天未通，舌质红，苔薄腻，指纹紫红在风关。证系痰热内壅。治宜清上泻下。用大黄（后入）、杏仁、桑白皮、停苈子（布包）各3克煎服。

2剂后，便泻3次，神志转清，喘息干，腹胀消；再服2剂，体温下降，咳嗽止，能吸乳，肺部痰呜、湿哗音消失，住院9天出院，至今未再复发。（四川中医1985）

按语：本案咳喘为痰热壅肺。肺与大肠相表里，痰热壅肺，肺失宣降，肠腑不通，浊气上攻，咳喘更甚。治宜大陷脑丸清上泻下，使太阴肺热随阳明胃肠邪热下行而去，以复肺主肃降之权，达到平喘目的。又虑小儿形气未充，肺娇胃弱，故去芒硝与甘遂，代之于桑白皮清泄肺热，协同停苈子发挥效用。

4、其他经验参考

1、本方的应用多以腹证的“石硬”为目标。如《类聚方广义》载本方治脚气外心，心下石硬，胸中大烦，肩背强急，短气不得息者；或产后血晕及小儿急惊风，胸满，心下石硬，咽喉痰潮，直视痉挛，胸动如奔马者；或真心痛，心下硬满，苦闷欲死者。以上诸证，若非治法神速，方剂峻快，则不能救治，宜用此方，是催坚应变之兵也。唯能得其要领，执其枢机者，乃可用之耳。

中神琴溪先生治一患者，不语岁余，凡百医疗及符咒祈祷无不尽。先生诊之，心下急，腹内如盘，试开门令发声，辄其舌随挛缩。与大陷胸加乌头汤，兼以泽漆丸。五六日，通身发紫斑，灼然如虾鱼之新发于鼎闷，痒不可耐。病者烦愤，呻吟不已，突有声如慨叹状。一坐皆大骇。第二日，喉舌殊旋转，言声交发。斑亦经日而愈（《生生堂治验》）；

许叔微治维扬李寅，始病头痛，发热，恶风。医者下之，忽尔心下坚硬，项强短气，宛然结胸中证也。先生曰：幸而脉不浮，心不烦躁，非陷胸汤不可。投之，一宿乃下（《伤寒九十论》）；

2、《勿误药室方函口诀》载本方乃热实结胸之主药。其他胸痛剧者亦有特效。一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍，百治无效，自欲死，服大陷胸汤三贴而霍然。又脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临死地，又不可无此手段也。又因留饮而凝于肩背者，有速效。小儿龟背，可用本方。其轻者，宜大陷胸丸；又小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。

3、《古方便览》载本方治胸高起或驼背，成佝偻状者，或腹内陷下而濡，引连于背，脚细软，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方颇佳。

4、黎庇留治疗一产后蓄瘀成脓症。简妇，产后腹大依然如未产状，医以通套生化汤治之无效。腹日大一日，延至第五日，其腹如瓮，有欲破之势。审其产时，胎已先死。而水与血点滴未排出。认为是水血相混，腐败成脓，蕴毒腹中，故腹大如瓮。以大陷胸汤合桃核承气汤治之。服后下脓血大半桶，臭秽不堪。后因脐有块，坚硬刺痛，与抵挡汤间日一服，其瘾结始消（《广州近代老中医医案医话选编》）。

5、应用本方时，有两点很重要。一是看脉是否沉而有力，甚至有“紧”的感觉，当然也可见到沉滑脉；二是其主证必有胸腹剧痛，而他人不可近，或按之坚硬如石（紧张而无弹性），患者口干舌燥、浮肿、潮热、便秘，或心烦、眉目紧锁、口气重。尤其方中甘遂一药，因其难溶于水，故须为末冲服。且此药能行经隧之水、破症坚积聚，泻水逐饮之效无微不至。所以平素虚弱，或有心脏病、高血压、肾病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本证之人，也要中病即止，或从小量渐渐服起，周时随访，不可孟浪。

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