经验积累(2019.4.13)：你见过吗？左肺癌术后又右肺癌，还有肺静脉解剖变异

金华的陈某，去年3月份因为检查发现左肺上叶占位在我院手术治疗，做了“左肺上叶切除加淋巴结清扫术”，我们先来看他当时的胸部CT图像：

可见其左肺上叶有占位，长径近3厘米，表面不平，有浅分叶，考虑其为肺癌。故予以行手术，术后也证实是左肺上叶鳞癌，切缘阴性，淋巴结共取到12枚，均无转移。按分期仍属于Ⅰa期。以下为其术后病理报告：

手术后陈某按医嘱于10月份回医院复查，也就是说术后约半年时间，居然发现其右肺下叶也有一实性结节!奇怪呀!早期肺癌术后才半年，难道就出现远处转移了？我们看图像如下：

可见右肺下叶背段分叶状实性结节，膨胀性生长，瘤肺边界清楚，首先考虑恶性。那会不会第一次手术时也有结节存在，我们没有注意到呢？找出当时的胸部CT再仔细查看，确实也未见明显占位呀!

就是该区域，只是血管纹理似乎略为毛糙，肿瘤征象是不明显的。半年时间从无到有，而且实性，考虑恶性程度并不低，当时我的首先考虑是第二原发癌可能性大，建议他住院进一步全面检查，若他处均无其他病灶，那么不管是单发转移灶，还是第二原发癌均宜手术切除才是上策。但陈某思想上无法接受，也总不相信自己会这么运气差，拒绝住院及手术，说要回去再考虑商量。

一转眼又半年多时间过去了，我还以为陈某到上级医院手术做掉了，因为都没有再来复查或咨询过。但前些天，他又在女儿的陪伴下来复诊，我倒是挺意外的，居然还没有开刀过。我再予以查了胸部CT，结果如下：

可见肿瘤较去年10月份又有进展了，但似乎与我原来的预期进展慢了些。本来以为半年之内从无到有，约1.5厘米，现在应该已经长到3-4厘米，甚至更大的了，事实上现在约在2厘米左右。同时陈某还进行了腹部、泌尿系统等彩超检查，以及头颅核磁共振增强等检查，都没有见到他处病灶。本建议其再行PET-CT检查，未接受。这次查好后，本以为他马上会住院手术了，结果又回家了!

时间又过了近半个月，终于接到他女儿的电话联系，做通了她爸爸的思想工作，同意来住院手术了。我们便尽快为其安排落实了床位，优先收住入院，积极完善术前的必要检查，于入院后第三天(昨天，2019.4.12)为其实施了“单孔胸腔镜下右肺下叶切除及淋巴结清扫术”。术中还又发现了异常!他的中叶肺静脉居然不是与上叶肺静脉汇合进入左心房，而是跑到下方与下肺静脉结伴入左心房的!也许这在大型医疗中心或省级医院，并不是罕见的变异，但在我们医院，我也是第一次碰到这样的解剖变异。这为我们术中的解剖游离带来了困难与不确定性，也更考验手术者的临机应变能力与技术水平，更主要的是细心、仔细解剖的态度。我们来看术中手术视频的截图：

当然解剖的变异只要术中小心点，及时发现并正确处理并不会造成不良后果，但若没有注意到，误伤或误断，那么就要扩大肺切除的范围，本来只要切下叶的，结果只能把中叶一并切了。所以医生还是要有经验，经历的多些病历，围手术期更加小心仔细才能更好为患者治疗与手术。以下是大体标本的情况，术中送了快速切片，病理证实是鳞癌。

你觉得会是转移的呢？还是第二原发癌呢？病理科的同事说从形态上看不像转移性的，真的希望是这样!也期盼免疫组化的结果能提供更有价值的证据。

手术下来以后，我第一件事就是再次打开工作电脑，仔细回顾他的CT图像，不是为右肺肿块，而是为他的右肺中叶解剖变异寻找影像的依据，我们来看看他的CT图像：

经上各图是基本连续的层面，果然我们发现他的中叶静脉是与下叶静脉汇合进入心脏的。再往上找，他的上叶肺静脉却是单独成支入左心房：

回想这例病人的此次手术，虽然因为术中及时发现变异，没有误断中叶肺静脉，所以并没造成不良后果，但还是想着有些后怕的，如果术中想当然一些，处理时单向式做，先处理静脉，也还是很可能将中叶静脉一并断掉的!真是学无止境，越做的多，越会碰到新的问题，其实临床经验与技术水平的提高不正是这样一点一滴积累的吗？我们乐于与大家分享自己的经验，正是希望把自己的经验介绍给大家，达到共同提高，更好为患者服务!