经验积累(2019.11.22)：肺实性结节，是错构瘤、硬化性血管瘤，还是结核球？

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肺实性结节的性质判断，当病灶边界非常光滑，随访一段时间又没有进展时，良性的可能性就非常大，但良性中的何种疾病，仍是比较难以界定的。昨天我们做了一个病例，是医院一同事的丈夫，今年38岁，检查发现左肺下叶实性结节。术前的判断与术后病理就又不一致，当然良恶性的判定是非常准确的。下面是他今年4月份时的CT片：

可见是左肺下叶基底段的实性结节，病灶密度高，边界非常光滑，从影像上看就考虑良性结节可能性大。

增强后强化不明显，但纵隔窗明显可见，密度是高的，也未见确切钙化或脂肪密度。当时叫我看片的时候，我判断是良性结节，考虑良性肿瘤可能性大，很可能是错构瘤，虽然病灶内未见钙化，但边界很光滑，整个比较圆。只是胸膜略感觉有牵拉与其并不是十分符合。我建议其观察随访，可以先3个月，无变化后再6个月，之后再1年复查一次。结果他到了今年7月份再次复查，如下：

可见基本上与3个月前相比是没有明显变化的。嘱其继续半年复查。但前几天，同事找到我，说她爱人还是心理负担比较重，家里商量后决定手术掉算了。我再次重申：考虑良性，以错构瘤可能为大，建议观察随访。但真若思想负担重，因为病灶在肺外周部位，局部切了也是可行的，既起到诊断作用，也兼具根治作用。他们再次商量后还是决定微创手术切除。所以昨天在全麻喉罩下进行了单孔胸腔镜下左肺下叶楔形切除术。术前计划是反正良性，楔切后就可以让其苏醒回病房，再开第2个病人，但进胸后发现病灶胸膜牵拉皱缩明显，质硬，如下图：

非常像恶性的表现，剖开后如下：

中间部分是干酪样物，但边缘这圈怎么是灰白质硬的组织呢？会不会结核基础上再发生肺癌？心理不大有底，所以送了快速切片检查，我们在台上等结果。还是最后是肉芽肿性炎伴干酪样坏死，那么还是良性(考虑结核)。

肺实性结节的性质，要判定良恶性比较难，良性之中考虑具体的类型也难。一点一滴积累经验，希望自己能越来越有准确的判定，并将自己的经验与大家分享，希望同道们也都能越来越精准诊断与精准治疗。

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