【读片园地】双肺弥漫性渗出影
文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2019,42(1) : 67-69
作者：董永霞 徐钰 杨冬红 李玉茜 高占成
单位：北京大学人民医院（现在北京市仁和医院）
摘要
类脂质肺炎（Lipoid pneumonia）是一种慢性炎症性肺炎，根据不同致病原因可分为内源性和外源性，外源性类脂质肺炎CT表现多为低密度影或磨玻璃影，支气管镜和支气管肺泡灌洗液检查对临床诊断具有非常重要的指导意义，有助于治疗策略的制定和实施。
患者女，66岁，因'泌尿外科术后1个月，发热、喘憋9 d'于2018年1月4日入院。患者1个月前于外院因'膀胱尿路上皮癌'行根治性膀胱切除术+双侧输尿管皮肤造口术。患者术前X线胸片检查示双肺纹理稍增重（图1），当时患者无呼吸道症状。术后1周出现间断性餐后腹痛、腹胀，有排气排便，行立位腹部X线片诊断为'不完全性肠梗阻'，给予液体石蜡每日口服促进排便。患者诉口服液体石蜡时有呛咳表现。经过1周治疗后患者腹痛腹胀症状好转，于当地医院出院回家。9 d前患者无明显诱因出现寒战、发热，体温最高39.2 ℃，伴喘憋，无咳嗽咳痰，无咽痛，再次就诊于外院，血常规检查示：白细胞计数为19.2×109/L，中性粒细胞比例为0.92。复查X线胸片示双肺纹理增多，右下肺可见渗出病变，左下肺大片实变影（图2），外院诊断'肺炎'，给予左氧氟沙星抗感染，体温无下降趋势。8 d前出现干咳，为阵发性刺激性咳嗽，伴咳嗽及深吸气时右侧胸痛，无痰，余伴随症状如前。7 d前患者出现咳痰，为白色黏痰，平卧时加重，伴随症状如前。经过抗感染治疗后，患者血常规检查提示白细胞一度下降（白细胞为7.83×109/L，中性粒细胞比例为0.82），发热及咳嗽咳痰改善不明显。2 d前胸部CT提示双肺多发渗出病变、部分实变，双下肺为著，双侧胸腔积液（图3,图4,图5）。1 d前由外院转至我院急诊，患者仍有发热、喘憋，咳嗽、咳痰，为黄白色或青色黏痰，复查血常规白细胞为15.38×109/L，中性粒细胞比例为0.92，降钙素原为0.713 μg/L，C反应蛋白为96 mg/L，考虑诊断为'肺炎'，给予莫西沙星400 mg 1次/d、厄他培南1 g 1次/d抗感染。自发病以来，患者精神尚可，食欲差，口服液体石蜡后每日可有墨绿色软便排出，小便正常，体重下降约3 kg。
图1 患者于膀胱癌根治术前X线胸片检查提示双肺纹理稍增重（2017-11-23）
图2 入院前9 d，患者X线胸片提示右下肺渗出性病变，左下肺大片实变影（2017-12-28）
图3~5 患者入院前胸部CT，可见双肺多发渗出性病变，沿支气管树分布，并可见散在实变影和双侧胸腔积液（2018-01-02）
图6 支气管肺泡灌洗液病理学检查，可见多量中性粒细胞，少量退变的肺泡上皮细胞、吞噬细胞和淋巴细胞HE低倍放大
图7 支气管肺泡灌洗液在电镜下可见中性粒细胞内圆形低密度脂滴样结构，考虑类脂性肺炎×4 200
图8~10 治疗后复查胸部CT，可见肺内渗出影较前明显吸收，双侧胸腔积液消失（2018-02-10）
既往史：患者反复烧心、腹胀10余年，4年前行胃镜检查考虑'胃溃疡、糜烂性胃炎'。6年前因'急性脑梗死'住院治疗，遗留双手指活动不利、言语不利，无进食饮水呛咳史。高血压病史6年余，最高200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），现规律口服苯磺酸左旋氨氯地平5 mg 1次/d，血压控制在120~130/60~80 mmHg左右。3年前因'胆结石'行胆囊切除术。
体格检查：体温38.0 ℃，脉率110次/min，呼吸频率23次/min，血压120/70 mmHg。意识清楚，精神可，慢性病容，舌面干燥，皮肤无皮疹，无苍白及黄染。胸廓无畸形，呼吸运动对称，双下肺可闻及吸气相湿啰音。心律齐，心率110次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音，右上腹可见4 cm横行手术瘢痕，下腹部正中可见约15 cm纵行手术瘢痕，左下腹可见1 cm×1 cm瘢痕，右侧腹直肌外侧输尿管皮肤造口，外接尿引流管，腹部无压痛、反跳痛，无肌紧张，肠鸣音减弱，2~3次/min。四肢肌力Ⅴ级，双下肢无水肿。
入院后复查X线胸片提示双肺渗出性病变，较前加重。2018年1月5日行支气管镜检查提示提示气管及各级支气管通畅，黏膜充血水肿，未见新生物及出血点。于左舌叶下舌段行支气管肺泡灌洗，予以100 ml生理盐水灌入，回收48 ml，灌洗液细胞计数0.14×106/ml，其中巨噬细胞2%，淋巴细胞8%，分叶核细胞90%。将肺泡灌洗液送检病理学检查提示可见多量中性粒细胞，少量退变的肺泡上皮细胞、吞噬细胞和淋巴细胞（图6）。电镜检查提示可见中性粒细胞内圆形低密度脂滴样结构，考虑类脂性肺炎（图7）。完善胸腔积液检查提示为渗出液，pH值为7.20，比重为1.019，其中白细胞数336/μl，单核细胞占40%，多核细胞占60%。胸腔积液总蛋白为26.5 g/L，白蛋白为13.5 g/L，乳酸脱氢酶为183 U/L，葡萄糖为6.87 mmol/L，腺苷脱氢酶为7.9 U/L。
入院后完善化验检查提示血白细胞计数为12.40×109/L，中性粒细胞比值为0.90，血红蛋白为83 g/L，血小板为207×109/L；ESR为88 mm/1 h；C反应蛋白为194.42 mg/L；降钙素原为1.36 μg/L。胸腔积液、支气管灌洗液和血培养均未培养出阳性结果。
入院后给予甲泼尼龙40 mg，1次/d（0.5 mg·kg-1·d-1）抗炎治疗，并继续厄他培南抗感染治疗。治疗1周后，于2018年1月12日复查支气管镜检查见气管和各级支气管通畅，黏膜充血水肿较前有所改善，无分泌物，未见新生物及出血。再次于左舌叶下舌段行支气管肺泡灌洗，灌入生理盐水100 ml，回收灌洗液57 ml，灌洗液细胞计数为0.33×106/ml，其中巨噬细胞17%，淋巴细胞63%，分叶核细胞20%。复查胸部CT提示双肺弥漫性渗出性病变较前好转，胸腔积液已基本吸收（图8,图9,图10）。患者咳嗽咳痰症状缓解，活动后喘憋症状明显改善。
类脂质肺炎（lipoid pneumonia）是一种慢性炎症性肺炎，根据不同致病原因可分为内源性和外源性[1]。胃食管反流和呛咳误吸是导致外源性脂类物质进入呼吸道的主要原因[2]。外源性类脂质肺炎是因误吸入动物油、植物油或矿物质油所致，矿物质油以液体石蜡最常见，临床上常使用液体石蜡做缓泻剂，在呛咳时容易误吸入肺。这些油脂类物质进入气管和支气管后，抑制支气管壁的纤毛运动系统，使纤毛失去运动能力，损伤假复层纤毛柱状上皮，脂类物质进入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡内的巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞[3]。外源性类脂质肺炎CT表现多为低密度影（-35~-75 HU）或磨玻璃影[4]。
本例患者出现发热和呼吸道症状前因不全肠梗阻口服石蜡油治疗，在口服时有明确的呛咳史，结合患者陈旧性脑梗死病史，合并肢体运动功能和言语障碍，存在误吸石蜡油的高危因素。在入院后经过支气管肺泡灌洗液电镜检查，考虑类脂质肺炎诊断明确。类脂质肺炎在病理上主要表现为巨噬细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞，本例患者肺泡灌洗液普通病理学检查虽未见泡沫细胞，但电镜检查提示为大量中性粒细胞吞噬脂质形成泡沫细胞，结合肺泡灌洗液细胞比例中中性粒细胞占优势，从患者病情分析，应为感染后导致中性粒细胞在肺内聚集，吞噬脂质而形成泡沫细胞。同时结合患者胸部CT所表现的双肺多发实变影，其CT值较高（110 HU），结合刚入院时气管镜检查提示气道黏膜充血水肿，支气管肺泡灌洗液提示中性粒细胞比例升高，胸腔积液的性质表现为渗出液，考虑患者在类脂质肺炎的基础上合并有细菌感染，在激素治疗的同时经过抗感染治疗，患者体温、咳嗽咳痰症状，以及血白细胞水平均逐渐恢复正常，在胸部CT表现为渗出性病变吸收，胸腔积液减少的同时再次复查支气管检查也提示气道黏膜水肿有所改善。从患者的病程表现和治疗效果分析，可以明确是在误吸液体石蜡油导致类脂质肺炎的基础上合并存在细菌感染，针对类脂质肺炎的治疗，仍以糖皮质激素为首选治疗方案[5,6]。
从该例患者的诊断上分析，支气管镜和支气管肺泡灌洗液检查对临床诊断具有非常重要的指导意义，有助于治疗策略的制定和实施。
参考文献（略）