刘渡舟 胡希恕讲解“桂枝加芍药汤”的不同处

伤寒论第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

临床上用本方具有“调和营卫，理脾和中，缓急止痛之功效”。

但对本方的方解，不同的医家稍有不同，下面摘抄 刘渡舟和胡希恕对本方的大概解释，然后简单做个比较。

1、刘渡舟的解释如下：

太阳病误下之后，邪气内陷于太阴，则太阴本身之气血为此不和，气不和则腹胀，血不和则时有疼痛。因此，此腹满时痛时属于脾本身气血不和所造成的。为什么说这个是脾家气血的不和？因为这个病排除了两个问题：一是它和太阴病的总纲的腹满疼痛不同，那个用四逆类温中的方子，而这个用桂枝加芍药。症状来看，此证无吐，无自利，无下利。说明此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。另外，它不属于太阴病有湿热。因为它未涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。此方芍药和桂枝的比例是6：3，而芍药是血分药。此腹满时痛时脾胃本身气血阴阳不和造成的，脾为阴脏，以血为主。此证非寒非热，故理中汤，四逆类，泄下之类的方剂无针对性。

这里是否有肝脾不和的问题？应该是有的。“见肝之病，知肝传脾”。肝病影响脾，同时脾有病，也会使肝为此不和。二者一有不和，就会出现互逆，互相不协调。在临床上治疗腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？还是属于脾气虚的厚朴生姜半夏甘草人参汤证？还是属于血的问题？

本方与厚朴生姜半夏甘草人参汤不同之处有二。其一，它有腹胀腹痛，而厚朴生姜半夏甘草人参汤以胀为主，通过排气，肠鸣几下，腹胀可缓解。桂枝加芍药汤，不仅腹胀还腹痛，不但有气分不和，还有血脉不和。其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指标。弦是肝有问题，细是血有问题，摸此脉脉弦细。腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和。此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。加桂枝生姜大枣有一定通气理气作用，因桂枝生姜有温通之效。

2、胡希恕的解释如下：

太阴病不可下，你看那头前，若下之必胸下结硬，那么他这个就证候让你鉴别呀，由于太阴病啊有自利益甚时腹自痛，又有腹满，那么就证候上说属太阴，他是就这个辨的这个证候上来说。这正是叫人鉴别真正的太阴这种腹满时痛啊与这个本方证，就是桂枝加芍药，桂枝加芍药大黄，这种鉴别法。所以我们在临床上啊，不要以片面证候就下结论地，非得全面看问题不可，他这个本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，也不是虚痛，不像太阴病那个，但是证候呢，属太阴，他的意思是主要在这一点。

所以这个方子呀不是治太阴的哟，他由于表没解呀，他下之后他没发汗，他表未解，所以仍然以桂枝汤为主的，用桂枝汤原方，由于腹满实痛，这个芍药治腹满，同时治挛痛，这个芍药是个苦而微寒的药啊，它治热不治寒，治实不治虚，所以这个腹满时痛，不是我们太阴病讲的那个腹满实痛，那么如果大实痛者，拒按而且满的也厉害，大实痛，可见这个大实痛，与上面那个什么呢那个也是实痛，不过，不大而矣呀，真正大实痛，大便也不见，不但加芍药还得加大黄，所以这个怎么是太阴病呢。

所以桂枝加芍药汤啊不应该列到太阴篇里头，桂枝加大黄汤更不能列到太阴篇里头，那么他这个方剂呢，是个表寒未解，搁一个桂枝汤。芍药这个药啊，咱们头前讲过芍药甘草汤，是拘挛哪，四肢急，拘急，脚挛急嘛，他也能够治拘挛，这都同时也能够缓急痛，所以咱们这个是腹急痛大概都加芍药，那么加大黄汤呢就是上面加芍药再加大黄一味，不但缓其痛而且攻其实。你看看后头就有了，当时就怕你误会。