肾病患者如何安全使用碘对比剂？适合静脉注射的规则

自 1924 年碘造影剂问世以来，便在临床上得到广泛应用。如今，无论是心脑血管介入、术前 CT 诊断，术后病情随访等，碘造影剂都扮演着举足轻重的角色。但是随着碘造影剂的普及，关于使用造影剂的不良事件也随之增多，这当中也包括 「 对比剂肾病 」。

对比剂肾病（CIN）

CIN 是指血管内途径应用对比剂后，排除其他肾毒性原因情况下，2～3 d 内发生的急性肾损伤（AKI）即血肌酐值升高至少 0.5 mg/dl(44 μmol/L) 或超过基础值 25%。

该概念涵盖了动脉途径给药和静脉途径给药的情况，在近半个世纪的医疗实践和文献中早已成为了共识和公理。

然而，近年的质疑声逐渐增多，有学者通过回顾文献发现，在过去的大量文献中，绝大多数发生对比剂肾病的患者是接受了动脉注射造影剂的，仅有少许患者是被描述接受了静脉注射造影剂的（40/3081，1.3%）[1]。

因此，该根据动脉注射造影剂推导出来的定义，很有可能并不适用于静脉途径给药的情况。在 2014 年，北美放射学会杂志刊登了一项大型多中心倾向性评分匹配研究，该研究中指出在充分控制混杂因素后，静脉造影组和平扫组的 CIN 发生率并无统计学差异 [2]。这似乎都在说明一个问题，静脉注射含碘造影剂后肾功能降低的患者发生 AKI 的风险被我们夸大了。

命名与定义的更新

为了防止静脉途径给药后发生 CIN 的风险被夸大，在 2020 年最新发表的 「 静脉碘化造影剂在肾脏疾病中的应用：美国放射学会和国家肾脏基金会的共识声明 」[3]（以下简称 2020ACR/NKF 共识）中，推荐使用对比剂相关的急性肾损伤 (CA-AKI) 和对比剂诱发的急性肾损伤 (CI-AKI) 进行区别。前者包括了包含引起 AKI 的一切混杂因素，后者为前者子集，与造影剂使用为因果关系。

诊断

目前不同版本对于 AKI 的定义是不同的，而 2020ACR/NKF 共识建议 CA-AKI 及 CI-AKI 的诊断标准参考全球肾脏病改善预后组织（KDIGO），定义为静脉造影剂检查后 48 h 内，血肌酐增高 ≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L) 或 ≥ 基础值的 1.5 倍。

CA-AKI/CI-AKI 风险因素评估

严重肾功能不全的患者是否一定不能应用碘造影剂增强呢？答案显然是否定的。在 2013 年以来，多项匹配良好的实验都指出当 eGFR＞45 ml/(min·1.73m²)，静脉使用碘对比剂是相当安全的，而当 eGFR 稳定在 30-44 ml/(min·1.73m²) 时，碘对比剂的使用与 AKI 的发生有相关的趋势，当 eGFR＜30 ml/(min·1.73m²) 时，静脉使用碘对比剂时，AKI 的风险明显增加。

在 2020ACR/NKF 共识中，总结了 CA-AKI 和 CI-AKI 不同 eGFR 的发生风险，并建议将风险阈值有原来的 45 ml/(min·1.73m²) 下调为 30 ml/(min·1.73m²)。（CA-AKI 风险评估：≥60，5%；45-59，10%；30–44，15%；≤30，30%。CI-AKI 风险评估：≥45,0%；30-44，0-2%；≤30,0-17%。单位 mL/min/1.73 m²。）

其次，除 eGFR 之外，高龄、糖尿病、肾毒性药物、低血压、低钙血症、白蛋白尿和肾灌注受损（例如充血性心力衰竭）等均能增加 CA-AKI 的风险；而对于 CI-AKI 而言，没有其他假定的危险因素会增加其发生风险，这在静脉内注射造影剂的良好对照研究中得到了证实。

而在我国碘对比剂使用指南第二版 [4]（以下简称指南）中，推荐使用危险因素积分量表进行风险评估，如下图 2；但笔者认为该评分量表的数据是基于动脉途径给药所得，对于静脉内给药有可能存在风险高估的情况。

图2：翻译于文献插图（J Am Coll Cardiol. 2004 Oct 6;44(7):1393-9.）

预防

造影剂的选择

经历了几代的发展，次高渗造影剂（代表药：碘海醇、碘帕醇、碘普罗胺）和等渗造影剂（代表药：碘克沙醇）在现代临床实践中经已取代高渗造影剂用于静脉内给药。

次高渗造影剂具有更高的渗透压，等渗造影剂则有更大的粘滞度，前者可引起肾小管细胞凋亡、损伤上皮细胞屏障功能，后者可使肾小球及肾小管毛细血管血流减少，使对比剂在肾脏滞留时间延长，两者均在对比剂肾病发生起关键作用。

根据目前的研究，没有直接证据显示等渗和次高渗造影剂之间在 CA-AKI 和 CI-AKI 之间存在临床相关性差异，因此，目前认为这两种对比剂的选择不会影响 CIN 的发生率。

水化

水化主要是通过扩容而增加肾血流量来对抗碘对比剂的肾毒性，是预防 CI-AKI 最方便、有效、经济的方法之一。2020ACR/NKF 共识中认为，近期发生 AKI 和 eGFR＜30 ml/(min·1.73m2) 且未接受透析的患者，建议水化预防。

eGFR 稳定 ≥30 ml /min/1.73 m² 的一般人群、接受慢性透析的患者或有心力衰竭风险的患者，不建议水化。对于个体高危情况下 (例如，众多危险因素、近期 AKI、临界 eGFR)， eGFR 为 30-44 ml/(min·1.73m²) 的患者，可根据缓急情况，由临床医生选择是否造影后预防。

根据我国指南，推荐口服水化方案为：注射对比剂前 4—6 h 开始，持续到使用对比剂后 24 h 口服水或生理盐水，使用量为 100 ml/h。

剂量

目前并没有确切的实验数据表明在临床给药剂量范围内静脉给药存在毒性，但为了降低 CI-AKI 的风险，应避免或减少造影剂的使用，这种做法在某种程度上会影响患者诊断上的得益，因此在临床实验中则需要根据患者的受益和利弊情况确定方案，如果碘化造影剂有利于风险患者，则应使用常规的单次诊断剂量。

在我国指南中，推荐最大对比剂用量公式为 「5 ml× 体重 (kg)/基础血清肌酐 (mg/dl)。」

间隔时间

在肾功能正常的患者中，碘对比剂的代谢约需要 20 h，特别是碘克沙醇，在肾的滞留时间超过 24 h。在指南上指出短时间（72 h 内）多次重复使用诊断剂量的碘对比剂，可使造影剂在体内积累，使发生 CA-AKI 的风险增高。在 2021 年的肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识 [5]（以下简称 2021 年专家共识）中建议 3 天内不重复 CT 增强检查。

肾毒性相关药物

许多药物，如非甾体抗炎药、利尿剂、氨基糖苷、唑来膦酸盐、甲氨蝶呤等等都具有肾毒性，对于肾功能正常或 eGFR 轻中度降低的患者来说一般无风险，无需停止药物的使用。但当同时使 4 种或多种肾毒性药物、或当 eGFR＜30 ml/(min·1.73m²) 时，与碘对比剂同时使用可诱发 CA-AKI。此时可能需要谨慎停用非必要的肾毒性药物。

2021 年我国专家共识中建议，对 eGFR＜30 ml/(min·1.73m²) 的患者检查前 24 h-48 h 及检查后 48 h 停止使用肾毒性药物。若已出现 CA-AKI，则需要继续停药至肾功能恢复。如果停止某种肾毒性药物带来的风险比 CA-AKI 的风险大，则可根据患者的个性化情况，保留必要的药物，放宽水化预防 eGFR 阈值。

二甲双胍

二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的一线药物，虽然其不会直接增加 CA-AKI 的风险，但与碘对比剂同时使用可间接引起乳酸中毒。因此，在我国第二版指南中是建议碘对比剂使用前 48 h 停用二甲双胍，且使用对比剂 48 h 后肾功能恢复基线水平才能继续使用双胍类药物。

然而在近年一些研究发现，当 eGFR 在 30-59 ml/(min·1.73m²) 时，使用碘对比剂同时使用安全范围量的二甲双胍，无乳酸中毒的风险。于是在我国 2021 年的专家共识中修改了 eGFR 阈值，建议当 eGFR＜30 ml/(min·1.73m²) 时，在检查前停用药物，且在检查后 48 h 内查 eGFR，肾功能无显著变化可重新使用药物。

在过去肾疾病患者静脉使用碘对比剂的规范一直沿用着动脉途径给药的一套规则，实则有一部分患者因为风险的高估而放弃增强检查，从而使得诊断效能下降，只有正确评估静脉途径给药的风险，患者才能从中得益，因此我们才需要真正属于静脉途径给药的一套安全使用规则。

本文作者：广东省中医院珠海医院影像科 张成锋医师