感染性食管炎、嗜酸粒细胞性食管炎、食管裂孔疝

一、食管感染性疾病

1、概述

• 食管感染多见于免疫缺陷人群中

（1）危险因素

• 恶性肿瘤、放化疗后

• 器官移植、免疫抑制剂治疗

• HIV感染、先天性免疫功能缺陷

• 某些慢性疾病（糖尿病、再障等）

• 长期使用广谱抗生素、激素

• 反流性食管炎，食管明显糜烂或溃疡

• 酗酒、高龄

（2）病原体

• 真菌性食管炎：白念（最常见）

• 白念：咽喉部共生菌，免疫抑制时可成为致病菌

• 病毒性食管炎：HSV-1及CMV最常见，仅次于白念

• I型单纯疱疹病毒（HSV-1）、巨细胞病毒（CMV）、水痘－带状疱疹病毒（HZV）、人乳头瘤病毒（HPV）、EB病毒等

• HPV感染是食管鳞癌危险因素之一

• 细菌性食管炎：乳酸菌、β溶链

• 严重免疫抑制患者中，细菌常合并病毒、真菌感染而被忽视

• 梅毒性食管炎：极为罕见

（3）主要表现

• 吞咽痛，可伴吞咽困难、消瘦、消化道出血等，部分可无症状

• 口腔损害：鹅口疮（白念）、口咽疱疹（HSV）、阿弗他溃疡

• 全身表现：可有发热、恶心呕吐、腹痛

• 并发症：食管狭窄、食管瘘、 食管穿孔等

（4）辅助检查

• 影像学

• 诊断价值有限

• 钡餐：可为正常，或为非特异斑块、溃疡、瘘或肿块

• 念珠菌：黏膜呈长绒毛状

• HSV：无数火山形小溃疡

• CMV或HIV：线性深溃疡

• 内镜

• 念珠菌性食管炎

• 充血、散在黏附紧密黄白斑，可进展融合成大片斑块溃疡、管腔狭窄和穿孔，多位于远端1/3食管

• HSV食管炎

• 散在火山样浅溃疡（＜2cm），疱疹破溃形成，主要累及食管下半部分。

• CMV食管炎

• 线性溃疡（＞2cm），单发或多发，位于食管中远端，溃疡边缘清晰，溃疡之间的黏膜相对正常

• EB病毒性食管炎

• 广泛性溃疡，累及食管上中1/3

• HPV感染

• 中下端食管，红白色斑点、结节状或分叶状隆起

（5）治疗

• 针对病原体治疗

• 抗真菌药物：氟康唑、伊曲康唑，伏立康唑、卡泊芬净等

• 抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦等

• 激素和免疫调节剂：泼尼松、沙利度胺

• 治疗基础疾病

2、假丝酵母菌性食管炎（霉菌性食管炎）

（1）概述

• 白色假丝酵母菌(白念)（主），光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌

• 可见于HIV患者(CD4数<100/μL)、血液肿瘤、移植后、化疗后，长期使用激素患者

（2）临床表现

• 特征：吞咽痛，胸骨后区域

• 口咽病变：鹅口疮

• 内镜特征

• 不连续点状及岛状白色豆腐渣样物质附着，不易冲洗，严重可呈连续性病变

• 采用Kodsi分类

• 确诊性活检：存在酵母菌和侵犯黏膜细胞的菌丝，培养检出假丝酵母菌

（3）诊断及鉴别诊断

• 免疫功能低下+鹅口疮：可基于病史和体检给予口服氟康唑治疗，如果72h后症状未见改善，则应行内镜检查和活检

• 鉴别诊断：其他感染病因（CMV、HSV等），药物性食管炎，嗜酸细胞性食管炎

（4）治疗

• 原则

• 有症状的假丝酵母菌性食管炎患者需要抗真菌治疗

• 没有症状时，需食管刷检判断定植还是活动性，做出个体化决策

• 治疗方案

• 初始应行全身性抗真菌治疗

• 氟康唑，400mg口服/静脉d1，之后200-400mg/d，疗程14-21日

• 氟康唑有效率80-90%，其他唑类效果与氟康唑相当而副作用更多

• 氟康唑无效患者应在内镜下取样行培养和药敏试验

3、单纯疱疹病毒性食管炎（HSV）

（1）概述

• 病因

• 食管炎最常见病因：非感染疾病（如GERD）

• 食管感染主要发生于免疫受损患者，最常见病因：白念、CMV、HSV

• HSV

• HSV感染常见于免疫功能受损（器官和骨髓移植最常见，HIV不常见）患者，偶见于免疫正常患者

• 大多为HSV-1型，偶有HSV-2感染

• 可由口咽部感染蔓延至食管引起，也可通过原发HSV感染再激活

（2）临床表现

• 吞咽痛、吞咽困难

• 发热、胸骨后疼痛

• 可存在唇疱疹、口咽溃疡

• 并发症：出血、食管瘘、食物嵌顿、难治性呃逆

（3）诊断：内镜+病理学检查确诊

• 钡餐

• 内镜

• 病灶融合形成溃疡(<2cm)，边界清楚，呈“火山口样”，溃疡之间的黏膜正常，病变进展而逐渐出现融合

• 可出现渗出液、斑块或弥漫性糜烂性食管炎

• 病理

• 溃疡边缘活检

• 组织学发现：多核巨细胞，细胞核呈毛玻璃样且含有占核体积多达一半的嗜酸性包涵体(Cowdry A型包涵体)

• 其他

• 针对HSV糖蛋白的免疫组化染色也可能有助于诊断

• PCR来检测活检样本的HSV DNA

（4）治疗

• 免疫功能受损

• 阿昔洛韦 400mg 5次/天 po 14-21d，必要时根据肾功调整剂量

• 泛昔洛韦（500mg tid）、伐昔洛韦（1g tid），但经验较少

• 免疫功能正常

• 通常1-2周自行缓解

• 短期口服阿昔洛韦(200mg，5次/d；或400mg，tid，7-10日)治疗可能加快缓解

• 严重吞咽痛或吞咽困难

• 不能吞咽：阿昔洛韦（5mg/kg，q8h，7-14日），缓解后改口服完成疗程

• 吞咽痛：利多卡因/口腔局部溶液联合或不联合抗酸剂缓解疼痛

4、AIDS相关性CMV胃肠病

（1）概述

• 巨细胞病毒(CMV)胃肠病是一种少见但严重的AIDS并发症

• 高效抗逆转录病毒治疗(ART)问世前，CMV胃肠病累及5%AIDS

• 危险因素

• AIDS晚期免疫抑制状态(CD4细胞计数<50/μL)

• 血液中存在CMV（培养、CMV DNA、抗原检测确定）

（2）临床表现：CMV相关胃肠受累部位是食管和结肠

• CMV食管炎：吞咽痛，可伴发热、恶心、胸骨后烧灼痛，食管下段多发性溃疡

• CMV胃炎：胸骨后、上腹部烧灼痛

• CMV肠炎：广泛性腹痛、腹泻

• 腹痛、暴发性水样泻、低热、消瘦、厌食

• 频繁少量腹泻、里急后重、便血：提示远端大肠受累

• 广泛黏膜出血、穿孔是严重并发症

• 其他：口咽部、肛门疼痛性大溃疡

（3）诊断

• CD4计数<50/μL且有消化道症状，疑诊CMV胃肠病

• 内镜

• CMV食管炎/胃炎：大而表浅溃疡或糜烂

• CMV结肠炎：

• 轻症：点状表浅糜烂

• 重症：深部溃疡、坏死性结肠炎

• 病理

• 炎症坏死、血管内皮细胞损伤、存在核内和胞质内包涵体

• 苏木精-伊红染色可见特征性巨细胞（含有嗜酸性核内包涵体且常含有嗜碱性胞质内包涵体的大细胞）

• 其他

• 血CMV培养、CMV抗体、PCR

• 眼外CMV疾病患者通常合并CMV视网膜炎

（4）治疗

• 原则

• 有症状CMV胃肠病患者都应接受抗CMV治疗

• 包括：诱导治疗、启动ART、特定患者维持治疗

• CMV治疗

• 首选更昔洛韦（5mg/kg，q12h ivgtt）

• 次选膦甲酸（60mg/kg q8h或90mg/kg q12h ivgtt）：可用于更昔洛韦禁忌证或耐药时

• 疗程：HIV患者CMV胃肠病治疗为3-6周

• ART启动时机：取决于是否合并CMV视网膜炎

• 已排除CMV视网膜炎，在口服药物后2周内启动ART

• 合并CMV视网膜炎的患者启动ART的时机还不太明确

• 维持治疗

• 不推荐CMV胃肠病长期维持治疗

• 除非合并视网膜炎或诱导治疗后CMV胃肠病复发

二、嗜酸粒细胞性食管炎

1、概述

• 正常食管无嗜酸性粒细胞，但能募集嗜酸性粒细胞应答各种刺激

• 嗜酸细胞性食管炎（EoE）：慢性、免疫介导的食管疾病，以食管功能障碍、嗜酸性粒细胞为主的炎症为特征

• GERD与嗜酸细胞性食管炎通常同时存在

• 亚型

• EoEe1：病情轻，食管外观正常，组织学和分子学变化较小

• EoEe2（类固醇难治型）：炎症细胞因子和类固醇应答基因表达程度最高

• EoEe3（纤维狭窄亚型）：食管径缩小，内镜和组织学表现最为严重，上皮分化基因表达程度最低

2、流行病学

• 寒冷干旱处患病率更高，症状呈季节性发作（可能气源性致敏原有关）

• 主要为20-30岁男性（可能与X染色体基因变异有关）

• 危险因素

• 吸烟、使用NSAID、Hp感染与嗜酸细胞性食管炎可能性更低

• 儿童期使用抗生素、抑酸药物、入住新生儿ICU可能性更高

3、临床表现

• 常见症状

• 成人：吞咽困难、食物嵌塞、胸痛（抗酸治疗无效）、难治性烧心、上腹痛

• 儿童：喂养障碍、呕吐、腹痛、吞咽困难、食物嵌塞

• 严重并发症

• Boerhaave综合征：胸内压及食管内压突然升高导致的自发性食管穿孔

• 贲门撕裂

• 关联疾病

• 与过敏性疾病（食物及环境过敏、哮喘和特应性皮炎）密切相关

• 与乳糜泻存在关联

4、诊断

（1）诊断思路

• 存在食管功能障碍慢性症状、狭窄扩张术后穿孔、重度疼痛病史应怀疑

• 伴有其他过敏性疾病，存在吞咽困难、嗜酸粒细胞性食管炎家族史应高度怀疑

• 胃镜+病理，且排除其他原因后可确诊该病

• 内镜表现（内镜特征敏感性低(15-48%)，特异性高(90-95%)）
  （纵行沟、环形沟、白斑、肿胀、血管网消失、铺路石样改变）

• 多层圆环(“猫”食管/环形沟)：44%

• 白色丘疹(白斑：4个以上嗜酸性粒细胞微脓肿)：27%

• 狭窄(尤其是近端狭窄)：21%

• 上皮下血管较正常情况减少：41%

• 线性沟纹（纵行沟）：48%

• 病理表现

• 食管远端、中段或近端分别采集2-4个活检标本

• 没有临床特征时，嗜酸粒增多不足以诊断EoE

• 标准：至少1个活检标本嗜酸粒(峰值)≥15个/HPF

• 钡餐

• 诊断EoE不敏感，可显示狭窄和食管环，排除症状的其他原因

• 实验室检查

• 50-60%EoE患者血清IgE会升高

• 40-50%外周嗜酸性粒细胞增多，程度较轻

（2）诊断标准

• 食管功能障碍症状

• 食管活检：嗜酸性粒细胞为主（≥15个/高视野(HPF）

• 排除其他导致食管嗜酸性粒细胞增多病因

• GERD鉴别：单用PPI治疗后，密集的嗜酸性粒细胞浸润消退

• EoE嗜酸粒更多：20/HPF

• GERD相对较少：5/HPF

• 反复呕吐、寄生虫和真菌感染、克罗恩病、动脉周围炎、变应性血管炎、药物损伤、结缔组织病等

5、治疗

• 膳食疗法：膳食剔除和要素膳，来避免变应原

• 药物

• PPI可作为一线药物治疗

• 标准剂量*4周，症状未改善则将剂量加倍至8周

• 局部用糖皮质激素

• 氟替卡松（2揿（440ug） bid）、布地奈德（2mg/d）

• 全身用糖皮质激素

• 对EoE作用有限

• 泼尼松比局部氟替卡松略有效，但副作用更多

• 食管扩张

• 有效地缓解吞咽困难，但对基础炎症无效，用于保守治疗失败者

• 每次扩宽程度＜3mm，多次扩张达目标直径（15-18mm）

• 并发症：深层黏膜撕裂、食管穿孔

三、食管裂孔疝

1、概述

• 定义

• 腹腔内脏器通过膈的食管裂孔疝出

• 分类

• 滑动疝（I型）

• 胃食管连接部移位至膈上，胃保持正常位置，胃底仍处于胃食管连接部之下

• 食管旁疝：胃底经膈食管膜缺损向上疝出

• II型：胃底疝处

• III型：兼具I型和II型，胃食管连接部和胃底均经裂孔疝出

• IV型：疝囊内存在胃之外的其他器官

2、临床表现

• 滑动型疝

• 较小没有症状

• 较大可出现GERD症状（烧心、反流、吞咽困难）

• 食管旁疝

• 没有症状，或不明确的间歇性症状

• 最常见：上腹部或胸骨后疼痛、餐后饱胀感、恶心干呕

• GERD症状少见

3、诊断

• 钡餐

• 滑动型疝：吞钡造影中B环不明显，但可见至少3条皱襞穿过横膈膜

• 食管旁疝：食管吞钡造影中可见胃底的一部分沿远端食管疝出

• 胃镜

• 滑动型：SCJ与膈裂孔压迹间的距离大于2cm

• 食管旁疝：反转见胃的一部分经邻近内镜的膈向上疝出

• 高分辨率食管测压(HRM)+食管压力分布图(EPT)

• 膈脚与LES间存在低压槽

4、治疗

• 滑动性

• 无症状I型：无需手术修复

• 有症状I型需要治疗GERD

• 食管旁疝

• 无症状食管旁疝手术修复存在争议

• 有症状食管旁疝患者需进行手术修复

参考文献

1. 实用内科学  林果为等

2. 胃肠诊断图谱Ⅰ  八尾恒良

3. 成人食管假丝酵母菌病  up to date

4. 食管的单纯疱疹病毒感染  up to date

5. AIDS相关性巨细胞病毒胃肠病  up to date

6. 嗜酸细胞性食管炎的临床表现和诊断  up to date

7. 食管裂孔疝  up to date