刘渡舟论经方治失眠（下）：清痰热、养气血、疏肝、温补心阳！

刘渡舟论经方治失眠（下）

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清化痰热法

若宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则不寐心烦，多寐易醒，伴见胸闷痰多，头重目弦，口苦恶食，嗳气吞酸，舌质偏红，舌苔黄腻，脉滑数等，治宜清化痰热，宁心安神，方用温胆汤加味。

本方原载《千金要方》，方由半夏、竹茹、生姜、枳实、橘皮、茯苓、甘草组成，功能清胆和胃，除痰止呕。用以治疗胆虚痰热上扰，虚烦不寐，惊悸口苦等症。此方素为历代医家所推祟，遂又派生出十味温胆汤等多个名方。

刘老运用此方得心应手，其加减变化有出神入化之妙。其于痰热内盛，见舌苔黄腻而脉滑者，多用柴芩温胆汤，或加黛蛤散、滑石清热涤痰。对于心血虚少，舌淡脉弱者，则喜用归芎温胆汤，更加合欢、酸枣仁养血宁神。兼有胃气不和者，则重用半夏，酌加秫米，仿《内经》半夏秫米汤之意。由于辨证精确，立法稳妥，故用之效如桴鼓。

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益气养血法

若劳心过度，伤心耗血；或妇女崩漏日久，产后失血；病后体虚，或行大手术后，以及老年人气虚血少等等，均能导致气血不足，无以奉养心神而致不寐。正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”

刘老认为：此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。其中，以肝血不足为主者用酸枣仁汤，肝血足则魂归于肝而夜寐得安。刘老认为：此证由于肝血不足，血燥生热，热扰于心，故心烦而不得眠。由于肝血不足所出现的心烦而名曰虚烦，所以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则大相径庭，不能同日而语。刘老尤其指出：治疗失眠不寐之证，动手便用酸枣仁汤，服之无效而反归咎于仲景，殊不知失眠一证，心火上炎者有之，火郁懊恼者有之，痰郁火结者亦有之，而执酸枣仁汤一御万变，则吾不知其可也。

如果老年人气血两虚，心脾不足，营卫之行涩，而阴阳水火不能相交，所致精神昏昏，而夜反不能睡，切其脉缓软无力，舌质淡嫩的，可用归脾汤加减，送服珍珠粉0.6克。多服几剂，可望见功。或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、夜合花、炒枣仁，共研细末，炼蜜为丸，每日早、晚各服一次，而有安神定志，交通心肾的作用。

若心之阴血不足，刘老则用天王补心丹加减治之。本方用生地、玄参、天冬、麦冬以滋心阴之虚；丹参凉血清心；柏子仁润心定志；获神、远志安神养心；酸冬仁、五味子敛阴潜阳；当归补血；党参益气；朱砂镇心而有灵；桔梗载药以滋心阴。诸药合用，共奏其功。

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疏肝清热法

本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神，而则心烦不寐，伴见：性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数等，此证多见于女性患者，治宜丹栀逍遥散调畅肝气，补益脾土，兼以清热。

刘老指出：妇人善怀而肝气常郁，气有余便是火，火灼肝阴，而使气郁热结，则阴血为之不足。夫气血者，阴与阳也。气血不调，则阴阳乖戾，心肝血燥，则神魂不安，而失眠少寐证则油然而生。

本方以柴胡疏肝而开郁，理气以宣热；当归、白芍补血平肝而润燥；丹皮、栀子清三焦浮游之火，平肝凉血以制阳亢；白术、茯苓健脾利湿，以安神魂；薄荷升清阳以透木郁，煨姜健胃气以化浊阴。此方疏肝解郁，补血清热，培土伐木，调和阴阳，通利三焦，而交通心肾，故治月经不调，气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。

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温补心阳法

本型在临床上比较少见，系由心阳亏虚，神明不安所致。张景岳所谓阴寒大制元阳，“阳为阴抑，则神索不安，是以不寐”，正说明了这一机理。戴元礼也提到“阳衰不寐”。

症见失眠、惊悸不安、胸闷，舌质淡苔白，脉细等，治宜温补心阳，重镇安神，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。方中桂枝合甘草，辛甘以扶心阳之虚；生姜配大枣，补中益气兼和营卫；龙骨、牡蛎潜镇心神，定其惊狂。夫胸阳不振，则阴霾内生，痰浊之邪可以迷心，故用蜀漆之辛劫痰以开窍。

刘老还特别指出：治疗失眠要注意标本结合的原则，必伏其所主，掌握根本原因，从本治疗，治其所起之因，则无有不酣睡者。针对病因治疗，则近期效果好而远期效果亦佳。不过，在治本的同时，医者也应该兼治其标，也就是斟酌使用镇静催眠药物。刘老在临床上较多地使用：酸枣仁、夜交藤、合欢皮、合欢花、龙骨、牡蛎、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、远志等。这些药物能够直接作用于心神，引心神入归其宅，故治疗失眠能取得较好的疗效。如此标本结合，效果更佳。

此外就临床所见，失眠有时只是作为某种疾病的一个症状出现，这时只需治疗主要的疾病，而不必刻意治疗失眠，待主要疾病痊愈，失眠这一症状也多会随之消失。例如身痛、瘙痒证等疾病，患者往往因为疼痛或瘙痒而睡眠不安，此时只要治其疼痛或瘙痒即可，痛止、痒罢，则能安眠。

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病案举例

孙某，女，60岁。1994年1月4日初诊。

患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐，白昼则体肤作痛，甚则皮肉瞷动。胸胁苦满，口苦，头眩，周身乏力，小便赤涩，大便干结。舌绛，苔白腻，脉沉弦。辨为肝郁化火，痰热扰心之证。

治以疏肝清热，化痰安神之法。

疏方：

柴胡18g，黄芩10g，半夏20g

栀子10g，陈皮10g，竹茹20g

枳实10g，炙甘草10g，党参10g

龙骨30g，牡蛎30g，生姜8g

天竺黄12g，豆豉10g，大枣12枚

服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时，惟觉皮肤热痛，二便少，舌苔白，脉沉，守方再进五剂，烦止寐安，诸症霍然。

按语：《灵枢·营卫生会》篇云：“气至阳而起，至阴而止”，“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”言人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达恶抑郁，若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐，可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁。

本案出现肌肤疼痛、瞤动，乃气火交阻，痰热内扰有动风之象，治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”的原则，以疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，重镇安神为佐，本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成。用小柴胡汤以疏利肝胆气机，栀子豉汤则清热除烦，温胆汤而化痰安神。俾枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于心肝则人自寐也。