骨科精读 | THA的假体安装及软组织平衡，手术要点大汇总！

先看病例！

女性患者，48岁，右髋疼痛25年，加重1年

术后5天，脱位

切开复位

术后4月，再一次脱位

屋漏偏遭连夜雨

髋关节重建最重要的目标

长久稳定固定的髋臼和股骨假体

髋关节的动态稳定性——不脱位

双下肢等长

全髋置换术后早期（5年内）失败

占所有髋关节置换术后翻修病例的39%

早期失败的原因:

-不稳定-脱位 (33%)

-无菌性松动 (30%)

-感染 (14%)

-骨溶解 (5%)

-半髋置换术后髋臼侧磨损(15%)

-假体周围骨折(3%)

髋关节置换术后脱位的危险因素

-手术入路

-软组织张力和偏心距（offset）的恢复

-假体设计：头颈比例、大头 vs 小头

-假体的正确安装

-患者的因素：神经系统疾病、依从性

髋关节置换的解剖学重建

解剖学重建与生物力学重建

有利于：

-更好的髋关节功能

-更好的外展肌力

-更好的稳定性

-减少双下肢不等长的发生率

-减少磨损

-提高假体的远期生存率

生物力学重建的关键

重建、恢复肢体长度与偏距

肢体不等长

1、美国髋关节置换相关医疗诉讼的首位原因

2、定义：差多少算不等长——没有明确统一的定义

3、一般认为：<10mm为可接受

4、发生率：10%-30%

5、结构（解剖）不等长 vs 外观（功能）不等长

6、长度差异在1.5—2cm以上时，可引起许多临床症状 (如破行、继发性腰部疼痛等) ，也可改变人工关节的受力特征，影响假体使用寿命。

7、下肢过度延长还可引起坐骨神经麻痹，尤其当延长超过2.5cm时，发生率明显增加。

8、术后肢体短缩则造成关节周围软组织松弛、外展肌乏力、关节稳定性降低。

偏心距(Offset)

股骨偏心距：股骨头中心到股骨纵轴的垂直距离

外展肌的动力臂

髋关节的偏心距（Hip Offset)

-髋关节偏心距 ≠ 股骨偏心距

-关注髋臼（臼杯）偏心距acetabular or cup offset，AO

如何恢复offset及双下肢等长

术前评估及模板测量

术中评估

-髋臼假体的旋转中心点是不是恢复正常，参考髋臼假体下缘和横韧带的关系

-股骨假体旋转中心点是否恢复正常，参考股骨头假体中心点和股骨大转子的关系

腰骶椎关节退变：

膝关节外翻畸形：

确定正常侧髋关节的旋转中心镜像至患侧：

确定股骨颈截骨线

对侧髋关节正常，可以对侧为参照

-选择合适的颈长（一般将设计的颈长定为中颈，以保留适当的调整余地）

-将假体股骨头的旋转中心与髋臼假体的旋转中心相吻合

-定出截骨高度（可以小粗隆为参照）

-镜像确定在患侧的截骨高度

确定股骨假体的大小

1、在截骨位置正确选择股骨假体的尺寸

2、需考虑股骨在侧位片上的匹配程度

假体的选择

术中评估

-根据模板测量的信息

-需考虑手术体位

-手摸心会

-术中X线摄片

单看股骨侧，大转子顶点和股骨头旋转中心的关系恢复了

但髋臼旋转中心点上移了

造成了患肢术后肢体短缩

因此如果术中发现髋臼旋转中心点有上移或下移，股骨假体也应相应的吊高或下沉以获得双下肢等长

术后股骨头旋转中心点增高，导致患肢延长

术中评估

1、用手指感觉臀中肌张力

2、直接比较两肢体长度----不是很可靠

-将髌骨和足跟置于同一水平

3、触摸髂胫束张力

4、Drop-kick test （将髋关节置中立位，屈曲膝关节至90度，如果肢体过长，放松膝关节时，膝关节有自行伸直活动）

5、Shuck test（髋关节中立位牵拉下肢，头臼分离0.5 – 1cm左右）

当 稳定性 遇上 肢体不等长

髋臼重建基本原则

髋臼位置

-优化

-活动度/稳定性

-45~55度外展

-15~20度前倾

-根据解剖

基本原则----髋臼定位和方向

解剖标志

-横韧带

-髋臼周缘的骨性结构

-真髋臼底

器械定位

-髋臼假体固定杆的方向

特殊疾病和体位

髋臼杯安放器：

手柄作为前倾和外展的标尺

髋臼前倾

髋臼俯倾

联合前倾角

小结

肢体平衡

恢复肢体长度与偏心距

-术前仔细评估与计划

-术中多种方法检查

髋臼安装

-参照解剖标志

-借助定位装置

-特殊病例特殊考虑

-联合前倾角技术

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