治痛风不可自行用药！先查尿酸再选药，背后原因有这些

说到痛风的痛，经历过的都不想经历第二次。半夜突然而来，给第一跖趾关节带来剧痛，如针扎、如刀割，锥心刺骨。即使最坚强的壮汉，也只能第二天乖乖去医院。

痛风的痛，都是尿酸盐长期沉积在关节所致；在显微镜下，尿酸盐结晶都是一根根细长、锋利、白色透明的“小银针”，它们刺激着关节滑膜，才诱发关节红、肿、热、痛的炎症反应。

痛风后来到医院，首先都会进行尿酸检查。有不少患者就疑惑了：“我痛风症状这么明显，为什么还要查尿酸呢？”

今天乔医生就来为您解答这个问题。

尿酸升高的原因决定用药

大家都知道，嘌呤合成代谢增强和尿酸排泄减少是痛风患者血尿酸增高的原发机制。正常情况下尿酸的产生和清除呈动态平衡，血清尿酸维持在正常范围，如果尿酸生成增多、增速和排泄减少、减慢；或虽然已经排出较正常人为多的量，但尿酸生成量超过排泄的速度，都可以让血液中尿酸浓度增高，成为痛风发病的几个主要环节。

(一)尿酸生成增多

若限制嘌呤饮食5天后每日尿酸排出量超过3.57μmol/L,可以认为是尿酸生成过多。尿酸生成增多在高尿酸血症的病因中所占比例很小，大约仅有10%，常见原因如下：

1.饮食中摄入过多的含嘌呤食物：饮食中短时间摄入大量含有嘌呤的食物，体外摄入的嘌呤碱基不能被组织利用，经过氧化代谢后生成大量尿酸，超过肾脏的排泄能力，导致血尿酸水平升高，尤其是肾脏排泄能力缺陷的患者，对外源性嘌呤的耐受更小。

2.嘌呤合成过程中酶的缺陷导致尿酸生成增多：在嘌呤的从头合成和补救合成过程中有一系列酶的参与，由于遗传或环境因素导致酶的功能障碍，都会影响嘌呤的合成，从而影响尿素的生成。在尿酸生成增多的原因中，酶的缺陷是主要原因。

①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增高，PRPP合成量增多，为尿酸的生成提供了大量的底物。

②磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPPAT)的浓度或活性增高，对PRPP的亲和力增强，降低了机体对嘌呤核苷反馈抑制的敏感性。

③腺苷酸或鸟苷酸减少，从而对酶的抑制降低，可使嘌呤合成增加而导致尿酸生成增多。

④次黄嘌呤。鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶(HGPRT)部分缺乏，使次黄嘌呤转换成次黄嘌呤核苷酸，鸟嘌呤转换成鸟嘌呤核苷酸减少，对嘌呤代谢的负反馈作用减弱，PRPP消耗减少，PRPP积聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。

⑤黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转变为黄嘌呤，黄嘌呤转化为尿酸，导致尿酸生成增多。

(二)尿酸排泄减少

肾脏尿酸排泄减少是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球尿酸滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少。以前的研究认为，高尿酸血症的形成主要是肾小管分泌减少。近年的研究发现，肾小管尿酸盐重吸收增多也起着重要作用。高尿酸血症和痛风患者80%~90%有尿酸排泄障碍。

影响尿酸排泄的因素如下:

①水钠平衡失调:脱水、缺钠、利尿剂、尿崩症等引起血容量不足时，则尿酸重吸收增加，廓清减低，故血尿酸浓度升高。反之，当钠负荷过重、妊娠、抗利尿激素分泌过多等引起血容量过多时，则尿酸重吸收减少，廓清增加，血尿酸浓度降低。

②有机酸排泄过多，阻碍尿酸盐的转运，如乳酸性酸中毒及酮症酸中毒者，血尿酸浓度可升高。

③一些影响尿酸排泄的药物，本身都是有机酸，它们进入尿液主要通过共同的近端有机阴离子转运途径，既抑制分泌，又抑制重吸收。尿酸排泄的净结果，为这两方面作用程度的结果，如阿司匹林，小剂量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留；大剂量阻碍重吸收，发生排尿酸作用。酒精能减少尿酸的排泄，引起血尿酸急剧升高，因酒精能使糖代谢中的丙酮酸转向形成乳酸，而乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物。

任何原因引起的尿酸生成及摄入过多和(或)排泄减少，均可导致血尿酸浓度的升高、高尿酸血症是痛风的最重要的生化基础。同样， 针对痛风的治疗也是从减少尿酸的生成及摄入、增加尿酸的排泄入手。

先查尿酸再选药

《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》中明确指出“90%原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型”，伍沪生教授的《痛风与晶体性关节病》中也提到“尿酸生产增多在高尿酸血症的病因中所占比例较小，大约仅有10%”。但是，依然不同的类型决定的不同的用药。我们来看看，如何通过查尿酸看出是生成过多还是排泄减少型号。

1.24小时尿尿酸量测定：

需收集24小时尿液，检测尿中的尿酸含量。在摄取低嘌呤饮食5天后，尿酸排泄量小于800mg/d（3.6mmol，普通饮食）或小于600mmol（4.8mmol，低嘌呤饮食）属于排泄不良型；反正尿中尿酸排泄量大于800mg/d或600mmol/d则属于生成过多型；当然也存在一部分患者属于混合型。

24小时尿检的采集尿液方法：

①决定开始采集尿液时间，将24小时的尿盛入一个容器，在采集尿液中，要防止酒精混入尿液中；

②测量蓄积的全部尿量；

③测量完毕后，用棍子等充分搅拌，取10ml左右放入小瓶中，扔掉剩下的那部分；

④盛入小瓶中的尿液最迟必须两日内送医院，告诉医生一天的尿量并请其化验。医生通过测量这部分尿的尿酸浓度推算出一天尿酸排泄量，这能对痛风的诊断起十分重要的作用。

采集尿液的要点是要控制一切酒精。在进行第二步操作时，如果蓄积尿液使用的容器不带刻度线，在容器中尿量位置用笔做上记号，首先完成操作第三步。然后注水至记号处，用量杯量取并计算总量。

每日尿酸排泄量（mg）=尿酸浓度（mg/l）×每日尿量

也有学者建议采用尿酸排泄分数来分型。

　　按下式计算尿酸排泄分数(FEUA)：

FEUA=（血肌酐X24小时尿尿酸）/（血尿酸X24小时尿肌酐）。以百分数表示。

根据24小时尿尿酸或FEUA的临床分型，排泄减少型以苯溴马隆，而生成增多型或混合型以别嘌呤醇或非布司他加以治疗，这样更有利于正确选择降尿酸药物能够达到降低血尿酸的目的。

2. 随意尿中尿酸/肌酐比值：

测定随意尿中尿酸/肌酐比值是最简便的方法，若＞1.0属生成过多型；＜0.5可判断为排泄减少型。

3. 尿常规pH法：

为门诊最简易的初步推断法（但受影响因素较多）：尿pH正常参考值为5.0-7.0；当尿pH＜5.5时，有可能是尿酸浓度增高所致，提示体内尿酸生成增加；当尿pH正常或偏高时，提示尿酸排泄量偏低。

4. 尿酸清除率（Cua）测定:

尿尿酸测定的方法是准确搜集60分钟尿，留中段尿。同时采血测血尿酸，计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值之比：正常范围在6.6~12.6ml/分Cua＞12.6ml/分属于生成过多型；＜6.6ml/分可判断为排泄减少型。

5. Cua与肌酐清除率（Ccr）比值测定:

即Cua/Ccr×100%，若＞10%属生成过多型；若＜5%属排泄减少型。随意尿与24小时尿的Cua/Ccr呈显著相关，所以一般在门诊采用简便的一次尿计算法。

以上方法只是对体内尿酸生成、排泄状况的大体评估，具体选择药物时医生还会根据患者的具体情况，如肝肾功能、合并症、饮食习惯、既往史、有无肾结石、过敏史等制定具体的个体化方案。

降尿酸药长期坚持治疗

尿酸生成过多型原则上优选抑制尿酸生成的药物；排泄不良型原则性首选促进尿酸排泄的药物，也可选择抑制尿酸生产的药物。降尿酸药物的选择和应用应根据患者的病情和高尿酸血症分型，药物的适应证、禁忌证和药物的注意事项等因素综合考虑。

一般情况，没有合并其它疾病的患者应根据分型来选择降尿酸药物。

不同分型的患者适用的药物如下：

1.尿酸排泄不良型：适用促进尿酸排泄的药物。

①苯溴马隆：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血中尿酸浓度，为首选药物。成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后检查血尿酸浓度；亦可于治疗初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应；肾小球滤过率＜20 ml/(min·1.732)、严重肾结石禁用。

②丙磺舒：通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄。成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘，国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应；用药时需大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。

2.尿酸生成过多型：适用抑制尿酸生产的药物。

①别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可递增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次 250 mg，一日 1 次，应根据病情和生化检查结果酌情调整剂量。儿童酌情调整，国内资料指出妊娠期妇女禁用本药，FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，严重不良反应与所用剂量相关，一般从小剂量起始。

②非布司他：通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。成人初始剂量一般为一次 40 mg，一日 1 次。18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，FDA 分级 C 级。常见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应，ALT 超过正常值上限 3 倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。

3.混合型：由临床医生诊断后给出治疗决定。

多数痛风患者更适用于适用促进尿酸排泄的药物，只有少数患者适用抑制尿酸生产的药物。

通常来说，药物控制的目标是：

一般痛风患者血尿酸<360μmol/L；

有痛风石者血尿酸<300μmol/L。

对症的降尿酸药才是最好的药物，不以是否对症为前提，谈哪个药物效果跟更好，副作用更小，都是耍流氓。

俗话说，是药三分毒，不管哪种降尿酸药物都有一定几率的不良反应或副作用，初始使用降尿酸药时先从低剂量开始，并密切监控药物可能发生的不良反应。

开始降尿酸或调整用药期间，一般每 2～5 周测定一次血尿酸，血尿酸达标后至少每 6 个月测定一次。

尿酸长期控制在目标值，降尿酸药物使用剂量已很小，且血压、血糖、血脂和体重指数等指标都达标，可考虑停药。