经验积累（2021.9.27）：原位腺癌不是癌，还需要开刀吗？
前言：原位腺癌一直是肺结节中如何治疗、是否需要干预，以及何时干预、如何把握手术指征，要不要肺叶切除、要不要清扫淋巴结等诸多争议的焦点内容。自今年上半年WHO把原位腺癌剔除出肺癌范畴以后，理论上这种争议应该告一个段落了，因为都不是癌了，还有必要手术吗？更谈何肺叶切除、肺段切除，抑或楔形切除呢？当然也更不可能需要淋巴结清扫了！可是，真的能这么简单明了的一是一、二是二来决定吗？如果认真，你就天真了！今天的分享从一个病例说起：
金华的某A，女性，今年43岁，检查发现左肺上叶结节2月余。其于当时说是在外院检查发现，到我门诊找我看过的（我是记不清楚了），大概是告诉她：考虑早期肺癌可能性大，但密度还低，边缘显模糊。让她再随访观察下再决定手术与否。这次送孩子上大学后，她马上来医院全面检查并若需要手术就决定手术了的。我们先来看她的平扫片子：
可见左肺上叶磨玻璃结节，边缘略显模糊，瘤肺边界不是很清，但总体上看，病灶轮廓仍是较为清楚的，而且有所层面有微小血管进入，病灶密度也不均匀，感觉有点杂乱。这种病灶如果随访了2个多月仍持续存在，也没多少变化的话，基本上要考虑肿瘤范畴的结节。为了看细节，我们建议其再查了靶扫描，图像如下：
病灶密度较低，膨胀性略，瘤肺边界在靶扫描上还是显得有些清晰的
病灶瘤肺边界清，密度偏低，有点散，但有微小血管进入（桔色箭头）
病灶整体密度较低，但轮廓较清，内部密度不大均匀，显得杂乱
不均质的偏低密度磨玻璃结节，轮廓清
上图示病灶内部有高密度点状成分（粉色箭头所指）
同样示内部点状高密度，瘤肺边界清，密度显乱
上图显示混合磨玻璃结节，中间点状高密度区域，边上有微小血管征
上图示病灶边缘磨玻璃成分有的区域密度过低（绿色箭头），事后回头来看，磨玻璃部分的密度过低，不容易是浸润性腺癌，而更符合原位腺癌
上图示瘤肺边界处显模糊（砖色箭头），病灶内部仍是有偏高密度的点状成分
上图层面也显示病灶边缘欠清，有些模糊，虽总体轮廓还是比较清晰
从以上靶扫描图像上看，给人的印象是肿瘤范畴的结节，是混合磨玻璃结节，但磨玻璃部分的密度偏低，有的边缘显模糊，中间有点状高密度，也有微小血管进入，应该至少微浸润性腺癌可能性大。持续存在已经2月余，位置又还靠边上的，可考虑手术切除。下面再来瞧瞧后处理重建的图像：
上图非常不舒服，病灶边缘有毛刺（蓝色箭头），中间有偏实性成分（粉色箭头所指），整体看密度不均杂乱
上图示明显的血管进入（桔色箭头），而且进入病灶后散大模糊，不是穿行；病灶内有高密度区域（粉色箭头）。但事后分析，绿色箭头所指的磨玻璃部分密度仍是过低，且边缘显模糊，与浸润性腺癌可能不是太符合。
以上三图均示典型的混合磨玻璃，实性成分杂乱，整体密度杂乱，并有血管征，是较为典型的浸润性腺癌影像表现。
看了后处理重建的图像，我们认为基本上应该就是浸润性腺癌了，从平扫到靶扫到靶扫描后处理，一步一步往更恶性的角度考虑。某A按我们的建议进行了单孔胸腔镜下手术，结果标本如下：
术中快速病理切片示：原位腺癌。我还觉得术后病理会不会升级，所以还在等石蜡切片，因为影像上，特别是后处理重建的图像太像浸润性腺癌了，结果仍是原位腺癌：
那么，我们再来看原位腺癌剔除出肺癌，到底原位腺癌还要不要手术呢？
上面是旧版的与今年新版的肺腺癌分类。今年把非典型增生与原位腺癌剔除出了肺癌的范畴，将他们两者合称为腺体前驱病变，与腺癌并列。以前是在腺癌框架下的浸润前病变。
在我看来，就如今天这个病例，病理出来前谁能认为它是原位腺癌？谁能认为不需要手术？当然也可能会有医生认为仍可随访，而随访后呢？又像下面这几例，不同的病理类型：
这样的病灶需要手术吗？经过手术确诊，分别是不典型增生、原位腺癌、微浸润性腺癌与浸润性腺癌。术前我们怎么能够来区分谁是原位癌，谁是浸润性腺癌，谁该开而谁又不需要开？再如下面这几例：
它们都是需要手术的，因为都是混合磨玻璃结节，而且影像符合浸润性腺癌的影像表现，但术后病理却分别是：慢性炎伴非典型增生、原位腺癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌。同样，我们单从影像无法来区别到底是什么病理类型。即使大部分时候能准确判断，但临床上不断会有判断不对的病例出现。而肺磨玻璃结节目前最主要的诊断手段仍是胸部CT检查，细针穿刺活检因组织标本量有限或病灶小、位置深同样无法百分之百能准确，还有并发症或种植转移之虞。而影像的判断即使我们不断总结分析、回顾研究，仍难确保病理类型的术前判断精准。那么，把原位腺癌剔除出肺癌的范畴，而仍无法在术前确诊的情况下，效果与意义大打折扣！因为我们无法排除它是浸润性腺癌的可能性！对于肺磨玻璃结节，影像上若更符合微浸润或浸润性腺癌，经过随访或适当的处理后仍存在而无吸收好转，手术肯定得做，切出来是慢性炎也好、是非典型增生或原位癌也好，都是合理的，也是值得的，尤其是楔形切除的话。我们如果按我之前一直呼吁的，不要执着于术前判断具体的病理类型，而是依风险高低来评判，就会更加符合临床，也更合理决定手术干预与否。比如纯磨玻璃结节，稳定、密度低，随访无进展或进展缓慢的，定义为低风险结节，可以随访，那么就可避免许多肺结节过早手术；而如今天分享的这例，虽然术后病理是原位腺癌，理论上可以观察随访的，但因影像上是混合磨玻璃结节，有微血管征，有毛刺征，有密度杂乱，且随访后无吸收好转，就是中高风险的，则仍宜手术切除。