指南问答 l 产后甲状腺炎PPT l 妊娠和产后甲状腺疾病2019*
（第二版）
《中华内分泌代谢杂志》2019年第35卷第8期
《中华围产医学杂志》2019年第22卷第8期
问题34：如何诊断PPT 和确定病因？
PPT 是指妊娠前甲状腺功能正常的妇女在产后1 年内出现的甲状腺功能异常。典型病例临床经历3 期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves 病甲状腺功能亢进症（简称甲亢）鉴别。PPT 的甲状腺毒症通常发生在产后2~6 个月，是由于甲状腺组织被破坏，甲状腺激素漏出所致，可自行缓解。而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺自身功能亢进所致。Graves 病甲亢病情较重，常伴有眼征及促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性。PPT 的甲减期出现在产后3~12 个月， 其中10%~20% 的患者转归为永久性甲减。
PPT 是自身免疫甲状腺炎的一个类型。TPOAb和/ 或TgAb 滴度越高，患PPT 的风险越大。PPT反映了因妊娠而相对抑制的母体免疫系统在产后出现的反跳现象。
问题35：PPT 的患病率如何？
PPT 的患病率为8.1%（1.1%~16.7%）[79]。患有其他免疫性疾病的妇女患PPT 的风险增加：1 型糖尿病患者为普通人群的3~4 倍，慢性病毒性肝炎患者发生风险增加25%，系统性红斑狼疮患者发生风险增加14%，44% PPT 患者有Graves 病病史[80]。70% PPT 患者于第2 次分娩后再患PPT。正在用LT4 治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦妊娠，会增加患PPT 的风险[81]。也有流产后患PPT 的病例报道。过量碘摄入可能是PPT 发生的危险因素[82]。
问题36：产后如何鉴别Graves 病和PPT ？
PPT 和Graves 病临床过程不同，治疗措施迥异。如果临床表现为甲状腺肿伴血管杂音或Graves眼病、胫前黏液性水肿，血清TRAb 阳性，倾向于诊断Graves 病。PPT 患者通常TRAb 阴性，但有时亦可见到产后Graves 病和PPT 并存的病例。T4 与T3 比值升高提示PPT。发病时间可能有助于鉴别诊断。产后前3 个月罹患甲状腺毒症者，考虑PPT 所致；而产后6.5 个月后才发展为甲状腺毒症的患者，更可能是Graves 病。
Graves 病患者放射性碘摄取率升高或正常，而PPT 患者的甲状腺毒症期放射性碘摄取率降低。但哺乳期患者很少用具有放射性的检测手段来协助诊断。因为123 碘（123I）和锝（99m Tc）的半衰期较短，所以123I 和99m Tc 扫描可用于哺乳期妇女，但需要在同位素扫描之后的数天中断哺乳，并将母乳吸出丢弃[83]。131I 禁用于哺乳期妇女。
问题37：PPT 与产后抑郁症相关吗？
很多研究评估了PPT 与产后抑郁症的关系，结论不一。有2 项研究显示，在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁明显相关[84-85]。另一项研究则报告两者无相关性[86]。一项前瞻性临床试验采用LT4 与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症，结果显示差异无统计学意义[87]。
问题38：PPT 的甲状腺毒症期如何治疗？
PPT 甲状腺毒症期的症状往往比较温和，在甲状腺毒症期选择治疗方案时，需谨记这只是甲状腺暂时的改变。因为PPT 是一种破坏性甲状腺炎，甲状腺激素的合成并未增加，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）[ 丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）]治疗[88]。对有症状的妇女可选用β 受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量。
问题39：PPT 的甲减期如何治疗？
PPT 甲减期症状尽管轻微也可以给予LT4 治疗。每4~8 周随访1 次，直至甲状腺功能恢复正常。在持续治疗6~12 个月后，可以尝试逐渐减小剂量，以判断是暂时性还是持久性的甲减。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女暂缓减小LT4 的治疗剂量。
问题40：如何评估PPT 的预后？
产后1 年仍有10%~30% 的妇女发展为永久性甲减[88-90]。一项研究发现，产后1 年高达54% 的妇女仍处于甲减状态[91]。发生永久性甲减的危险因素包括甲减程度、TPOAb 滴度、多产、甲状腺超声显示混合回声、产妇年龄及自然流产史等。所以PPT患者应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。一项单中心的研究对甲状腺功能正常但TPOAb 阳性的妊娠妇女补硒（硒蛋氨酸，每天补硒200 μg）可减少PPT 和永久性甲减的发生率[74]。但是该研究还没有得到其他研究的验证。此外，硒的长期应用会增加罹患2 型糖尿病的风险[92]。