【李培生：伤寒十辨】

所谓病，从六经涵义来说，即“太阳之为病”，“阳明之为病”。或简称为“太阳病”、“阳明病”。

所谓证，如太阳病以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲：如兼发热汗出恶风脉缓，则名为中风，即桂枝证；若兼或以发热，或未发热，身疼腰痛，无汗而喘，脉阴阳俱紧等名为伤寒，即麻黄证。

所谓脉，如太阳表证以浮为主脉，但脉浮中又有浮紧、浮缓、浮数或脉浮而迟等种种不同。

所谓治，如表病以发汗为大法，而汗法中又有辛温解表开泄腠理而发汗；或辛温解肌，调和营卫，而取漐漐微汗。从治法深入言之，更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。

《伤寒论》在六经的前提下，对于复杂的致病因素和病理机制的千变万化，运用辨证论治的法则于诊断治疗方面，探讨其一般规律和特殊规律，最为突出的约有以下几点：

1

辨阴阳

《内经》谓“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之腑也，治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）。

《伤寒论）六经辨证论治的基本规律，主要在于审察机体阴阳的消长，邪正的进退，以判断病变的症结所在和决定采取的合理治疗措施。故辨阴阳一项，实为探本求源的必要之路。

阴阳的涵义：一般以疾病部位在表在上者为阳，在里在下者为阴。性质属热属实者为阳；属寒属虚者为阴。从六经总的划分：则太阳、阳明、少阳三阳病为阳；太阴、少阴、厥阴三阴病为阴。

阳病多呈亢奋性进行性，故治法以祛邪为主，宜于汗吐下和；阴病多呈退行性衰减性，则治法自以扶正为主，或用温里扶阳，或宜育阴清热，或寒温并用，邪正兼治。

阴阳这一概念，《伤寒论》在辨证论治的具体运用中，大抵可概括为病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面。

例如《太阳篇》在辨太阳提纲及风寒温三证之后，紧接着提出“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。（引自宋本第7条，宋本条文下同）

盖阳病病邪虽盛，正气犹实，卫外阳气反应较敏，故三阳病多有发热证。如太阳病恶寒发热，少阳病往来寒热，阳明病有身大热、汗自出、不恶寒、反恶热等是。阴病则病邪既盛，正气虚衰，抗病机能低下，故三阴病多无发热证。如三阴盛寒，恶寒踡卧，甚至厥冷四逆。

此为六经发病之通常病况。然太阳伤寒有或未发热者，阳明病有热深厥深者，少阳病有不往来寒热者。至于三阴，太阴病有手足温者，少阴病有反发热或里寒外热者，厥阴虚寒有先见厥利后转阳回而发热者，此又何故？

盖六经病在其发展过程中，因致病因素略有差异，影响病机变化，往往可导致证候以另一形式出现，此则多为变局，似不可以此面否定发于阳、发于阴之非。故钱天来、柯韵伯等注家列此条为六经之首，提纲挈领，殊有卓见。

另有“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也”(131条)，这是因表证误下，阳热陷入，与心胸间痰水相结成实，证有心下胸胁硬满疼痛，此为热实结胸，故谓“病发于阳”。若表证误下，邪热内入，无水气相结，只为心下痞证，故谓“病发于阴”。是阴阳二者，又以结胸与痞之证候对勘而言，可以会意。

《内经》谓“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）。故仲景脉法，亦以阴阳为辨证纲领。《辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩，弱、弦、迟，此名阴也”。盖阳病病位在表，受病较轻，正气充实，营卫气血流行滑利，故脉与之相应，多呈阳盛热实有余之象。反之出现沉涩等脉，则是病邪深入，阴盛阳微，不足之象，较为显著。此条虽属叔和所撰，实是仲景心法。

至于治法，《伤寒论》重在“阴阳自和”（参见第58条：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”）。盖机体因感受外邪或内部脏器功能失调，而使阴阳气呈不相协调状态，即可出现六经中某一种病变。所谓“自和”，当非坐以待愈之谓。如阳实热盛者清下之，阴盛阳衰者温补之。此即《内经》“阳病治阴，阴病治阳”（《素问·阴阳应象大论》）之义。《金匮》谓“见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”（《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》），亦与此义略同。

盖治法总须根据阴阳消长、邪正盛衰之不同病况，“补偏救弊，促使阴阳气处于相对平衡之固有状态，此即《内经》所谓“阴平阳秘，精神乃治”（《素问-生气通天论》）。则病势虽重，自可恢复。凡此可知阴阳两者，实为《伤寒论》六经中辨证的纲领，论治之准则。

2

辨表里

表里上下，是指疾病的部位而说。《伤寒论》以太阳为六经之大表，其他各经都属于里。但表里的概念是相对的：如太阳主表，阳明主里，少阳则主半表半里。若阳明对太阴来说，则阳明主表，太阴主里。少阳对厥阴来说，则少阳主表，厥阴主里等是。

表里斥于辨证方面，还当结合疾病的属性与病邪的盛衰、正气的强弱来进行分析。如太阳主表：太阳病以自汗脉缓为表虚证，无汗、脉紧为表实证。少阴主里：少阴病以脉微细、但欲寐、恶寒、踡卧、下利等为里虚寒证，若见脉细数、舌质绛、心烦不得眠、咽干、咽痛等则是里虚热证。

《伤寒论》在某一证候中，亦有表里之分。如太阳蓄水，主方用五苓散，提出“有表里证”，(74条)其表当指中风发热六七日不解；其里是指烦渴、水入则吐、小便不利等证。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（条文74）

又如阳明燥热伤津，“表里俱热”，（168条）其表当指身大热、汗自出、恶热；其里是指大渴引饮，舌上干燥而烦等证。但病之重点为“热结在里”，故用白虎加人参汤直清阳明里热，兼以益气生津。

伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168条）

病有表里之分，则脉有浮沉之应。如太阳表病以浮为主脉。若脉浮而迟，则是表证里虚之象。沉为在里，然阳明燥热结实，则“脉沉实者，以下解之”。少阴阳衰阴盛，则“脉微细沉”，则用扶阳抑阴之法。

治法方面，一般在表里证同见之时，治则是先解其表，后治其里。例如太阳蓄血，其病较轻者，则日：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”(106条)者是。

若蓄血证重而病势甚急者，如“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”（124条）。则是表里证见，里证急剧，故用急则治里之法。

此外表里证具，权衡其证候轻重相等，亦可采用同治之法，如少阳病兼表不解用柴胡桂枝汤，少阴病反发热脉沉用麻黄附子细辛汤，皆是其例。

再者，表里同治之法，有根据证情而侧重于表者，亦有倾向于里者。前者如大青龙汤表里双解，发表清里，而以解表为主。后者如桂枝人参汤，亦属解表温里，表里同治之法，则是以温里为主。

3

辨上下

《内经》论脉有三部九候之诊，论病机有上下之属，并有“气反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”（《素问·五常政大论》）的治法。

仲景撰用《素问》，对病机进行简要概括，亦有“上焦得通”（230条），“理中者理中焦，此利在下焦”(159条)，“以热在下焦”（124条）等等。揆其词义，是此处之三焦，则上焦主胸胁，中焦主大腹脾胃，下焦指少腹大肠等而言，当是纯主疾病之部位，与手少阳经三焦，义自有别。

此外，治法用于补偏救弊，或因势利导，根据病机上下之属，自有重要实际意义。如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”（56条），治法是采取“高者抑之”。（见《素问·至真要大论》下同）。若“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，炙之”。(325条)则是宗“下者举之”的治法。

表里上下，是对机体调节功能的升降出入而言，若生理功能失常，即是病态。表里是偏于横的方面，上下则多指竖的方面。然而上与表、下与里又有千丝万缕的紧密联系。

如“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”（334条）。这是厥阴厥利，阳回发热。若阳复太过，则热势向外向上，迫津外泄则汗出，上扰咽部则为喉痹；若热郁于里则发热无汗，伤及在下之阴络，则为下利不止，便脓血。此种病机变化互相影响之规律，当可供人们之深入研究者。

4

辨虚实

外感热病整个发展的过程，就是邪正双方斗争激烈此胜彼衰的全过程。所谓邪，是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致病因素。所谓正，是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内经》谓“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》），故虚实二者，实为辨别邪正盛衰的纲领。

《伤寒论》在具体条文中，着重运用虚实理论而阐明病机变化。如“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”(70条)。说明同患表病，同在发汗之后，在阳盛之体，往往能伤津化燥，转化为燥热实证。若阳虚之体，则汗后促使表阳更虚，又易转为虚寒之证。

故此条前者属汗后阳虚恶寒，与“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”(68条)的病机略同；其严重者，并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实，与“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”(248条)同一类型，同为阳明胃家实之证。

后之释《伤寒论》者，运用虚实理论常结合六经之发病原因、部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实，中风为表虚。少阴病有里虚寒证，又有里虚热证者是。又如结胸，主证为心下、胸胁硬满疼痛，大便不通，脉沉紧有力。若伴见烦躁懊侬，舌上干燥而渴，则是痰水与热结于心下胸胁间，仲景特显著标名为“结胸热实”（135条），若见结胸主证而“无热证者”，则是寒痰结于心下，成为实证，病名“寒实结胸”（141条）者是。

《伤寒论》原文用于平脉辨证之中，有词句类似而其意义不同，甚至恰如反正之比者。例如“阳明之为病．胃家实是也”(180条)。此条既指阳明病机总的为胃燥热实，又当赅有阳明主要脉证之身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。

若“脾家实”，则是太阴受病，脾阳得振，转输功能恢复，寒湿浊邪得以下趋为顺。故日：“虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽得去故也” (278条)。胃家实是阳明热实，病势多值发展阶段，为病进。脾家实为太阳寒证，病势已向好的方面转化，为病退。

又有“脉沉实者，以下解之”(394条)。其脉当指沉实有力，其证多有腹满痛，大便不通，小便黄赤，潮热，舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日十余行，脉反实者，死”(369条)，则是阴寒邪盛，正气消索，脉觅刚劲不柔之象，似即《内经》所谓真脏脉见，不仅脉不应病而已，与一般实脉自有本质的区别，故直断为死证。

此外，又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤，证为阴盛阳浮，下寒上热，病名戴阳，亦即“至虚有盛候”，故用白通汤以破阴寒，而回阳气。若“大实有羸状”，在阳明胃燥热实，病久应下失下，往往见之。

5

辨寒热

寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证，病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛，而正气较为充实；若寒证则是邪盛正衰，抗病能力低下。故《内经》有“气实者，热也，气虚者，寒也”（《素问·刺志论》）及“其身多热者易已，多寒者难已”（《灵枢·论痛篇》）等说。

《伤寒论》在六经的前提下，往往提出主证，结合寒热，以探讨疾病之本质，而决定治疗的措施。例如下利：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”(277条)。“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”(373条)。一属太阴寒利，治宜温里扶阳；一属厥阴热利，方用苦寒清热。二者治法不容或紊。

但汉代文字古朴，言简意赅。若进一步充实论证，分清寒热，当宗《内经》“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热"（《素问·至真要大论》）之病机进行辨析，则寒利除不渴外，当有大便稀溏、小便清白、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽，小便黄赤，里急后重，或下脓血，渴欲饮水等热象，方足为据。

又如同一少腹满亦有寒热之辨：如“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”（124条），“病者手足厥冷，言我不结胸，少腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”(340条)。

前者为太阳邪热入于下焦，与血相结，而为蓄血，故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证，当属厥阴阴寒范畴，故有手足厥冷之阴寒证象。二者都以不结胸为辨，因结胸证重者，有“从心下至少腹硬满而痛不可近”（137条）之故也。

寒热之见于脉者，一般热证多见滑数洪大之象。如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”(36条)。“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之" (214条)。盖白虎、承气，正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之”(225条)，以急温少阴脏寒。盖其治法，正如《内经》  “寒者热之，热者寒之”（《素问·至真要大论》），亦即《本草经》“疗寒以热药，疗热以寒药”之义。因辨别疾病属性之寒热，实为中医入门下手诊病之第一工夫，不可忽视。

6

辨真假

在疾病发生发展过程中，一般病机属寒，则证候呈现为寒象；反之属热则为热象。亦有病程颇久，邪入较深，病情严重，外表所呈现之证候有与本质而不一致者。

因此，六经病证中又有“真寒假热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病，下利清谷，里寒外热：手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，……通脉四逆汤主之”(317条)。此条下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，是脾肾阳衰里寒危重之证。面色赤，身反不恶寒，则为外热。外热是假，里寒是真。里寒外热，实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之阴寒，而回垂绝之阳气。

再有“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”(350条)，此证厥冷似寒，但滑为阳脉。此条以脉括证，以方测证，当概括有口干舌燥，烦渴引饮，胸腹灼热，恶热，小便黄赤等热象在内，故云里有热，亦即“厥深者热亦深”（335条）之谓。热郁于里而不得外达，致使阴阳气不相顺接而为厥，是里真热而外假寒，故用白虎汤辛甘寒以清里除热。

另外《伤寒论》中，有证为阴寒而见阳脉者，亦有阳热实证而见阴脉者。如“病人脉数，数为热，当消谷引食。而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”（122条）。此是中虚胃寒，虚阳上扰，不能消谷而反作吐，故脉现阴躁而数之象。

又“脉迟为寒”(333条)，但有“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之”(208条)。此病为阳明燥热成实。燥屎阻肠道，热结于里，阻碍营卫气血流行之机，故脉迟。然阳热实证脉迟必按而有力，阴寒虚证脉数必按之无力，此从脉体中又当加以细审者。

7．辨类似

六经病中，辨相类疑似之证，篇幅最繁。如前所举“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴也。”（7条）是病有恶寒，而以证候之发热与否而辨阴阳也。“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，……宜桂枝汤。"(56条)是同具头痛发热不大便之证，而以小便清否有表里之分也。

它如虚实寒热亦然。故有同属一经之病，因病因机理不同，则治法自有不同。例如太阳病，发热汗出恶风脉缓者，名为中风。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，无汗而喘，脉阴阳俱紧，名为伤寒。前者主用桂枝汤辛甘温以解肌祛风调和营卫。后者用麻黄汤辛温之剂，以开泄腠理，解表发汗。二者同属太阳表病，而病脉有风寒之别，证候有自汗脉缓、无汗脉紧之异，则其治法不容或紊。故日：“桂枝本为解肌，著其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。’’(16条)

又如五苓与抵当两证，病位同在下焦少腹，后世均列为太阳腑证：但前者属蓄水证，病表邪人腑膀胱水蓄，阳气不得宣化。其主证有少腹里急，烦渴，或渴欲饮水，水入则吐，小便不利。后者由太阳邪热随经入里，与血相结，而为蓄血。其主证有神志失常发狂或喜忘，少腹硬满疼痛。二者证情类似而实有不同。故蓄血证数条，均以小便自利为辨证眼目。

再如“阴明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”(202条)盖阳明为多血多气之经，故阳明热证，有气分之热者，亦有热在血分者。此为阳明热邪熏灼血分，因血属流质，津液尚能自润，故口燥但欲漱水，不欲咽；热灼血分，损伤阳络，但为衄血。是与阳明气分之热，病有口干舌燥，大烦渴不解者，自有不同。

亦有不属一经之病，但其证候相类，病情在疑似之间者。如太阳蓄水证有烦渴，小便不利，与胃热津干之口渴心烦，大相类似。但一属太阳蓄水，治宜通阳利水；一为胃热津伤，治须和胃生津。二者性质不同，故五苓证首先提出胃中干烦渴与蓄水证之辨，可以会意。

另如“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。（101条）其少阳病，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕等，皆为柴胡主证之一。故有“设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”(37条)“呕而发热者，柴胡汤证具。”（149条）等互为补充之条。然有类似柴胡证而不可用和解法者。如“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”。(98条)此条上段病属太阴里虚而兼表证。因误下更伤脾气，使脾阳功能不得充分运化水谷精微，湿不下行，进而影响肝胆疏泄功能，郁而不达，故出现有面目身黄胁下满痛等变证。下段为中虚水寒相搏而呕。此两例均与柴胡证类似而实不同，故仲景特为提出，以资鉴别。

此外，如“胸中实”(324条)可吐证：或有恶风发热汗出而类似表证，但以头不痛项不强为异；或有饮食入口即吐，心下温温欲吐，复不能吐，手足厥冷，脉弦迟等，类似少阴阳微，寒饮上逆。然此病属胸中实，自必有“胸中痞硬，气上冲咽喉不得息”，（166条）或“心下满而烦，饥不能食’(355条)等主证确实可凭，故可因势利导，处以酸苦涌吐之法，而主用瓜蒂散。

8．辨主次兼挟

六经辨证，往往从错综复杂的病候中，突出最关紧要之处，分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾，从而制定合理的治疗措施及其相适应之方药。此种例子，在合并病中，尤为显见。例如“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。’’（32条）“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”（33条）上条自下利是病已涉及阳明。但以方测证，必有头项（背部）强痛、恶寒发热无汗等主证在内，是病之重心主要在表，故用葛根汤以解表发汗为主，而主药葛根升发清阳，鼓舞胃气，实有兼治下利的作用。若下条合病不下利而呕逆，自是承接上条文意，故仍主葛根汤解表，而加半夏以降逆止呕。再有合并病之名，而无合并病之实者。如“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，……若自汗出者，白虎汤主之。”(224条)因太阳主背，少阳主侧，阳明主腹。今热邪弥漫于表里，充斥于全身，故腹满身重，难以转侧。其口不仁，面垢，谵语遗尿，自汗出，是高热熏蒸，神识昏蒙，为阳明燥热独盛之象。故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名，而有合并病之实者。如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。(99条)此证身热恶风项强属太阳之表；手足温而渴，病已涉及阳明；其胁下满、颈强则属少阳，故以和解为大法，而主用小柴胡汤。但病已涉其他经，治法似以兼顾为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌根以两解之”是也。少阳病有“或渴”(96条)证，治法照加减法如小柴胡去半夏加人参、栝蒌根之例。若少阳病去而渴不止，审为阳明热盛伤津之证，则白虎加人参汤，清里热，益元气，生津液，又为必用之法。如“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。(97条)是同一为渴，有以渴为主证者，有作为其次者。主次不同，治法有别。又如“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”（168条）此病在初期阶段，自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳，遂见协热下利，表里不解。方用桂枝人参汤，是以温里为主，而又兼治其表。

综上所述，是辨证之主次中，治法有针对主证，而又隐括治其次者。有用一法治其主证，而于方中略作加减，可以兼治其次者。更有突出治其主证，而不问其余者。亦有疾病矛盾转化，次证转为主证，又应以主证治之。盖病机变化纷纭复杂，故治法亦应适合病情，随证而变。

六经分证，每一主证立一主方。若有兼证，可于方中随证加减。

如太阳病中风，以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤，治法是取其解肌祛风，调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经俞；兼微喘加厚补、杏仁以平喘降逆；兼漏汗恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，则加附子以温经复阳，兼大实痛则加芍药、大黄以通下里实，缓和腹痛。

又如下后脉促胸满，则去芍药以避中寒；若微（脉）恶寒，又直加附子以复阳等等。

又如少阳病有五主证七或然证，其或然证亦当属于兼证范畴，故小柴胡汤多加减法。然须与上段辨主次之证合看。

水血痰食气郁等病，为杂病中常见之证。六经病中，有挟痰饮挟宿食挟瘀血等为患者，故论中具备有消水气涤痰饮、去宿滞、活瘀血、舒郁理气等法。此类相挟之证，有因外感热病而致者，亦有属于宿疾因外感触发而加剧者。

例如蓄血，有“以太阳随经郁热在里故也”，（124条）亦有“本有久瘀血”。(237条)其他如水气、痰饮、宿食等亦然，可以仿此类推。

9．辨大小方

《伤寒论》在六经的前提下，审其病候有轻重，病势有缓急，则治法有差等，而制方有大小以适应治之。

例如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。(38条）“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之”。(40条)此两条一为表寒里饮证。寒实于表，阳郁于里，产生内热而引起神志不安，以“不汗出而烦躁”为主证。因表证偏重，故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤，方即麻黄汤倍麻黄、减杏仁、合姜枣以解表寒；用石膏以清内热。一则属于表寒里饮证。以伤寒表不解，心下有水气，干呕咳喘等为主证。用小青龙汤，取麻桂芍草，解表散寒，以调和营卫；姜辛夏味，温中降逆，而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。

又如“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足溅然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。”(208条)此是阳明腑热燥结成实，下证全具，自可用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足溅然汗出等燥实证未全具，只有阳明腑实腹满不通之证存在，则应用小承气汤以和下为宜。

此外，同一表病，其发病原因、机理略同，因所续发证候中有轻重之殊，则治法自有缓急之异。

如“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”（91条）“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”（163条）以上两者同为表病误下而表证不解，下利不止。但前者病为脾阳衰微，火不燠土，已属少阴虚寒重证。虽有表证，亦当先救其里，后解其表，是里急治里之治法。后者下利不止，心下痞硬，是下后脾阳受伤，不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓，故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里，但仍属表里双解之治法。

又有同一种类病，亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血：“其人如狂”，“少腹急结”，（106条）是蓄血轻证。故当先解其外，后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”，或疼痛，“其人发狂”，则是蓄血重证而病势甚急，虽“表证仍在”，(124)亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”，(126)此条以方括证，当伴有神志失常或发狂喜忘等证。但病势略缓，或属久病瘀血，不能一下而使病悉除，故用抵当丸缓而攻之。

少阴三急下证用大承气汤后，紧接“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”(323条)一条，殊有深意存焉。盖少阴病属里虚，

热证宜急消亢阳以救阴液，寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳，其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例，又可说明同一经方，其所主证候与治法，亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤，值得深入研究。

10．辨预后

六经辨证，首在利用正确的诊断，分析病机变化的全过程，增强对疾病的预见性，决定可治与否的程度，殊有必要。故少阴虚寒证，《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死证等各种不同证型。如“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”。（287条）少阴脉紧下利，是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说，是七八日后病邪向衰。手足温而烦，为阳气来复之证，与太阴病手足温暴烦下利必自止（见278条）的病机略同，故断其欲愈。又“少阴病，下利。若利自止，恶寒而躇卧，手足温者，可治。”(288条)“少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。”(289条)少阴下利，恶寒踡卧，是阴寒内盛；若利止，手足温自烦，是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。"(292条)少阴病，吐利，脉不至。此是阴寒暴中，吐利交作，一时正气不相接续所致。手足不逆冷，反发热，是阳气未至衰竭程度，并有来复之象，故断其不死。但须急以药物与温灸并用，以回阳气，而祛阴寒为妥。若“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是为下厥上竭，为难治。”(294条)少阴但厥无汗，是少阴虚寒，阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂，则激动营血，冲激阳络，使血上出而上竭；更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患，故称难治。然而育阴液，益阳气，阳阴气血兼顾之剂，又当急用以治矣。若“少阴病，恶寒身而利，手足逆冷者，不治”。(295)则是少阴虚寒，纯阴无阳，病趋危重，故曰不治。但从病情细致分析，尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂，如参附并用，回阳救逆，扶正祛邪，庶可望其好转。其“少阴病，吐利躁烦，四逆者死。”(296条)“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。”(297条)“少阴病，四逆恶寒而身躇，脉不至，不烦而躁者，死”。(298条)“少阴病，六七日，息高者，死。”(299条)“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐；至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。”(300)等五条，病属少阴虚寒，已至末期阶段，呈现“阴阳离决，精气乃绝”之危候，故直断为死证。

又有热证，有实热、虚热之分，亦当审辨其预后。如“伤寒若吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”。（217条）此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极，阴液潜消，病情相当严重。脉弦是病属热实，津液未至枯竭，正邪犹能相争，若得泻热去实之剂，尚可回生；，脉涩是津液已竭，故曰死证。此外虚热之证，《伤寒论》载于少阴篇，然简略而不详。若太阳火逆证，似可窥其底蕴。如“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”。（111条）此条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等多属热病坏证常见之症状。仲景如实描写，实为后人研究病机变化规律之宝贵资料。其谓“小便利者，其人可治’’，是以津液之存亡，决病情之生死。故治热病当明救津液的重要。

综上所述的是知诊外感热病，对于决病情之生死，审预后之顺逆，多取决于病邪之轻重，正气之强弱，以及与治疗适当与否有关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门。救阳救阴，均须图之于早，不可稍缓。若证候严重，病情已到危险程度，又必须大力图维，尽力抢救，不可因循推诿不治。

结语

《伤寒论》根据外感热病在整个病变的全过程，着重进用脏腑经络阴阳气血等理论，对于生理功能失常所反映的病理变化机转，在《素问，热论》的基础上，创立了六经分证。故六经篇章之首，标明有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治’’等等。但对六经具体的病证、脉象、治法等应当怎样辨？为什么要辨？今试用中医理论，结合原条文，对六经辨证论治的某些基本规律和使用方法，作了些初步探讨。首先认为“治病必求于本”，故列辨阴阳为辨证总纲，并分病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面阐述。次对病位的表里上下，邪正的虚实，属性的寒热，作出了分析比较，推理阐述。末对六经证候中的主次兼挟、轻重缓急、真假类似、预后生死等等，都作了辨析和阐明。可以使人清楚认识到《伤寒论》六经辨证准确，立法有自，遣方有本，用药精当，为深入研究仲景学说打下良好基础。六经辨证，不仅限于以上几种，其他如辨异同、辨常变等等，愚因另有专题阐述，故未附入。

由于笔者水平有限，仓猝草就，错误之处，祈指正为荷！

选自李培生先生的《伤寒十辨》（《湖北中医杂志》1982年）