我国首部一级预防指南： 单片固定复方制剂协同降压、改善患者依从性
近年来，面对心血管病高发的严峻形势，国内外心血管病预防工作取得了许多进展，但是我国尚无心血管病危险因素综合防控的一级预防指南，欧美指南中的一些建议并不完全适用于我国人群。因此，首部《中国心血管病一级预防指南》[1]（以下简称“一级预防指南”）应运而生，旨在更好地指导我国心血管病预防实践。
在心血管疾病中，高血压是导致我国居民心血管疾病发病和死亡增加的首要且可改变的危险因素，约50%的心血管病发病和20%的心血管病死亡可归因于高血压。有研究显示中国每年由于血压升高导致的过早死亡人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿元[2]。
作为心血管病的独立风险因素，高血压的控制情况直接影响到我国心血管病的发病，是一级预防的重中之重。那么，首部一级预防指南将为临床医生在血压管理方面带来哪些指导和启示？
何时启动降压药物治疗？
一级预防指南强调，对于高血压患者的血压管理，生活方式干预在任何时候对任何高血压患者都是合理、有效的，包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动，同时强调，大部分高血压患者还需要在改善生活方式的基础上接受降压药物治疗。
既往临床试验已证实，无论基线血压和心血管病风险水平如何，是否合并糖尿病和慢性肾脏病，不同年龄、种族和性别的高血压患者进行降压药物治疗均可显著降低心、脑、肾并发症和死亡总风险。
因此一级预防指南根据总体风险，对降压药物的起始治疗时机进行了明确：
1）建议血压超过140/90mmHg的心血管病高危患者，应启动降压药物治疗（I，A）；
2）血压超过140/90mmHg的心血管病低、中危患者，应考虑启动降压药物治疗（IIa，A）；
3）血压130-139/85-89mmHg且合并糖尿病和/或CKD3/4期的高危患者，考虑启动降压药物治疗（IIb，A）。
最佳血压目标值是多少？
血压达标并维持长期达标是降压治疗的主要目标，然而目前对于降压治疗的最佳目标值始终存在争议，一级预防指南也着重评估了强化降压治疗的疗效和安全性。
ACCORD、SPRINT和SPS3研究[3-5]均是近期有关强化降压（将收缩压降至130mmHg以下）的重要研究，人群分别为糖尿病、心血管疾病高危和腔隙性脑梗死患者。虽然ACCORD研究中心血管主要终点事件发生情况组间差异未见统计学意义，但强化降压组卒中发生率显著减少40%。同样的，SPS3研究中主要终点事件（卒中）发生率有降低趋势（HR=0.81，P=0.08）。而SPRINT研究则证实主要终点事件发生率组间差异具有统计学意义（HR=0.75，P<0.001）。
另一项荟萃分析更是显示强化降压治疗除可使有心血管合并症、糖尿病和慢性肾脏病患者获益外，无合并症患者也可获益，表明了强化降压适用人群具有一定的普遍性。
同时ACCORD研究和SPRINT研究结果显示，虽然强化降压可增加不良反应，但并未增加严重不良反应，表明了强化治疗安全可靠。
如何选择降压药物？
在降压药物的选择方面，五种降压药物均可以作为起始治疗，此外，一级预防指南尤其强调了单片固定复方制剂（SPC）的优势：SPC具有协同降压的作用，可改善患者依从性。
在众多SPC中，ACEI CCB 组合是各指南优先推荐的联合治疗方案之一，两者作用机制上协同互补，ACEI CCB SPC能发挥1 1＞2的降压效应，减轻彼此的不良反应，能更好地保护靶器官。在降低心血管事件风险较其他的联合方案具有更充足的循证证据，尤其是与ARB CCB方案相比[6-7]（图1)。
图1：ACEI CCB在降低心血管事件风险具有更充足的循证证据
培哚普利/氨氯地平SPC（开素达）就是较为经典的“ACEI CCB”组合，因其含有足剂量ACEI，且培哚普利和氨氯地平半衰期均超过30h，能24h强效、长效控制血压，在提高血压达标率及降低事件方面更具优势。
多项研究均证实，培哚普利/氨氯地平治疗12周达标率可达92%以上[8]（图2）。
图2：培哚普利/氨氯地平治疗12周达标率可达92%以上
经典ASCOT研究显示，氨氯地平±培哚普利联合治疗显著降低心脑血管事件风险[9]，而ASCOT-Legacy研究显示，在长达近16年的长期随访中，氨氯地平±培哚普利仍显著降低心血管死亡风险，具有长期的心血管获益[10]。（图3、图4）
图3：氨氯地平±培哚普利联合治疗降低多项终点事件风险率
图4：氨氯地平±培哚普利长期随访结果
此外，培哚普利/氨氯地平SPC只需一天一片，服用方便，在一项对医疗保险数据的回顾性分析[13]，同样证实了培哚普利/氨氯地平SPC较自由联合治疗可显著提高依从性。
总结
我国是高血压大国，对高血压患者进行早期、强化干预可进一步减轻我国的心血管疾病负担，对我国的卫生健康事业具有深远的意义。首部一级预防指南参考国内外最新临床证据，进行了充分的证据检索和系统评价，其颁布和实施将为推进我国心血管病预防实践发挥积极作用。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会等. 中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志, 2020,48(12):1-39.
[2] 国家心血管病中心.中国心血管病报告2016[M1.北京:中 国大百科全书出版社,2017.
[3] ACCORD Study Group, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85.
[4] SPRINT Research Group, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
[5] SPS3 Study Group, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.
[6] Dahlöf B, Sever P S, Poulter N R, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BP[J]. Lancet, 2005, 366(9489):895-906.
[7drochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28.
[8] Bahl VK, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9:135-142. 2. Mourad JJ. J Hypertens. 2011;29 Suppl 1:S23-S28.
[9] Yuri A K, et al. Effectiveness of Fixed-Dose Perindopril/Amlodipine on Clinic, Ambulatory and Self-Monitored Blood Pressure and Blood Pressure Variability: An Open-Label, Non Comparative Study in the General Practice. High Blood Press Cardiovasc Prev 2015,22(4):417
[10] Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018 Sep 29;392(10153):1127-1137.