“清、化、补”：破解皮肤溃疡久治不愈难题
慢性皮肤溃疡是临床常见病、多发病，影响患者的身体健康及生活质量，是中医外科面临的极具挑战的临床课题。近年来，其日益升高的发病率也加重了社会的经济负担。积极研究慢性难愈性创面的形成机制及干预策略，具有十分重要的意义。
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科在中医传统创面修复理论“祛腐生肌”的基础上，提出“祛瘀生肌”法治疗慢性皮肤溃疡，阐明了皮肤溃疡慢性难愈形成的分子机制，完成的“皮肤溃疡‘慢性难愈’形成机制及中医‘清-化-补’干预策略”项目荣获2018年度上海市科技进步奖二等奖。
李斌教授讲解临床案例
在正常生理状态下，人体组织修复速度较快，溃疡往往能自行愈合。慢性难愈性溃疡指创面超过4周而无明显愈合倾向的溃疡，临床治疗颇为棘手。导致创面难愈的常见疾病有：糖尿病性溃疡、下肢静脉曲张性溃疡、动脉硬化闭塞症、肢端坏疽、褥疮、重度烧伤等。
慢性皮肤溃疡为何难愈
慢性溃疡的形成主要与慢性炎症、血管受损、神经病变相关。现代医学将创面愈合过程分为炎症期、组织增殖期、上皮重塑期三个阶段，涉及血管新生、生长因子等众多环节。近年来，有关创伤愈合的研究已经深入到细胞和分子水平。
“信号通路”是一条将“干活”指令从细胞外传达到细胞内的“路”。俗话说“一个好汉三个帮”，指令的传达往往需要好几个“快递员”才能完成。如果皮肤细胞收不到足够的“干活”指令（皮肤发育、创面血管新生及上皮重塑等），就会因为修复不足而形成慢性难愈性创面。我们利用Smad7 转基因小鼠进行实验，率先系统而全面地阐释了转化生长因子β（TGF-β）信号通路的核心作用机制，并发现增加该通路上Smad7“快递员”的表达，可加速创面愈合，缓解慢性炎症，为慢性皮肤溃疡的治疗提供了新方向。
从“祛腐生肌”到“祛瘀生肌”的创新发展
慢性难愈性皮肤溃疡属于中医“臁疮”的范畴。传统中医学认为，其发病的关键病机是热与腐，因此创面脓腐脱净，就能生肌愈合，运用清热解毒、提脓祛腐、回阳生肌药的“祛腐生肌”法可治疗疮疡。正如《黄帝内经》曰：“热盛则肉腐，肉腐则成脓。”《医学入门》云：“疮口不敛，由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去。”
然而，我们在长期的临床实践中发现，传统的“祛腐生肌”法并不能解决所有问题。对于急性溃疡而言，“腐去肌生”符合临床规律；而在慢性溃疡中，“腐去，新不生”的情况却很常见，虽脓腐已净，创面光洁如镜，但疮周僵硬，皮色暗红，创面肉芽色淡，新肉难生，且伴有肌肤粗糙干燥、舌质黯等。此类临床表现符合中医“虚”和“瘀”的病机，创面局部气血不足、肌肉失养（即“虚”），使腐肉不脱，瘀血不去，令新肉不生，且常常“因虚致瘀，因瘀致虚”，互为因果。治疗时应注重“祛瘀、补虚”，促进生肌长皮，我们据此将传统的“祛腐生肌”创面修复理论补充、发展成为“扶正补虚、祛瘀生肌”。
“清-化-补”，促进溃疡愈合
针对慢性难愈溃疡的三大关键病理因素“热”“虚”“瘀”，我们制定了“清-化-补”的中医干预策略，即在病程的早、中、晚三阶段采用“清热、化瘀、补虚”的动态序贯诊疗方案。
皮肤溃疡早期多为初起的炎症反应期，以湿热下注证为主。治疗应用黄柏、苦参、土茯苓、茵陈、金银花、蒲公英等清热利湿药，能有效改善局部痒痛并作、脓水淋漓渗出或秽腐污臭、皮肤灼热等症状。皮肤溃疡中期，炎症反应基本缓解，溃疡表面脓腐已尽或结有焦痴，逐步进入组织重建修复期，以气滞血瘀证为主。治疗应用桃仁、红花、三棱、莪术、鸡血藤等活血化瘀药，能改善创面暗红、僵硬，甚至紫暗灰黑、日久不缩等瘀血症状；应用蜈蚣、虫等虫类药则有改善微循环、抗血小板、抗血栓形成等药理作用，能够破解“久病入络”的困局。皮肤溃疡后期，以气虚血瘀证为主，创面腐肉已尽，但溃疡日久不愈，肉芽组织灰白或水肿，创口下陷、边缘隆起形成“缸口”。此时须气血充足，方可扭转疾病转归，而补虚尤其要重视脾胃，多以太子参、茯苓、白术、炙甘草等药顾护脾胃、补益正气。
此外，还需配合中医特色外治法进行创面局部处理并定期换药，常用红油膏、如意金黄膏、青黛膏、生肌散、八宝丹、生肌玉红膏、生肌白玉膏等外敷，皮肤康洗液、康复新液等喷洗。亦可辅以梅花针扣刺，或微波、远红外线、紫外线、激光照射等物理治疗。
临床研究表明，该方案将慢性皮肤难愈性溃疡的创面愈合率从常规治疗的 57.69%提升至81.48%，且愈后瘢痕组织较小，具有价格低廉、痛苦少的优势，丰富了中医外治法在创面愈合领域的科学内涵。该方案在国内100多家二级以上医院推广应用，治疗慢性皮肤溃疡10 000余例，取得良好疗效。
在临床上，面积、形状、色泽、渗液等方面相似的慢性皮肤溃疡创面，经过规范的治疗后，有的愈合较为顺利，有的却仍然长期不能愈合。经过深入研究和筛选，我们发现患者原发病、工作和生活环境、发病部位、体质差异、创周肤温、缸口深度、发病年龄、创面是否感染等18项不确定因素在溃疡创面修复中也起到关键作用。于是，我们提出确定性因素（“热”“虚”“瘀”）与不确定因素共同致病的理论，并建立数学模型，将各不确定因素的量化值代入公式中进行计算，根据输出的结果判断该患者采用中医“清-化-补”动态序贯诊疗方案的疗效如何，并有侧重地对临床诊疗方案进行优化。
专家提醒：糖尿病、下肢静脉曲张等疾病患者及抵抗力较差的人群要特别注意，一旦有了溃疡，不容易愈合，不要自行处理或任其发展，应及时就医，接受有效干预。
专家简介
李 斌
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院副院长、皮肤科主任医师，上海市中医药研究院皮肤病研究所所长，上海市优秀学术带头人，上海市领军人才，国家中医药管理局中医皮肤科区域诊疗中心负责人，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会候任主任委员。
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