质子治疗纳入ASCO恶性胸膜间皮瘤治疗指南

2018年1月18日，美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）在临床肿瘤杂志（Journal of Clinical Oncology）上发表了恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma ，MPM）治疗指南，为MPM治疗提供指导意见，并将质子治疗作为推荐的放射治疗方法之一。本期质子中国对指南的部分内容进行了整理，点击“阅读原文”，获取指南全文。其他涉及质子治疗的指南摘要，见质子中国往期报道《质子治疗纳入头颈部肿瘤、食管癌和肝胆肿瘤NCCN指南》。

美国每年新发恶性胸膜间皮瘤病例3000例，无法手术的晚期恶性胸膜间皮瘤患者中位总生存时间大约为12个月，由于这种肿瘤非常罕见，因此大型随机临床试验，特别是手术治疗相关随机临床试验非常少。一般来说，这类患者发病时大多数都能够接受手术治疗，但最主要的治疗方法仍为系统化疗。对于可以手术的患者，通常给予手术联合化疗，根据具体情况决定是否联合放疗。

指南主要阐述了以下5个首要的临床问题：（1）间皮瘤诊断的首选方法是什么？（2）确定治疗方法之前要对患者的哪些方面进行评估？（3）间皮瘤一线和二线治疗方法有哪些？（4）减瘤术在间皮瘤治疗中的作用是什么？（5）何时推荐使用放射治疗？

对于放疗指南推荐：

推荐6.2：参考危及器官指南，可以选择3D或适形调强放射治疗（IMRT）作为局部胸部辅助或新辅助放射治疗。拥有相关经验的中心可以考虑为患者实施质子治疗，最好是参与临床试验（推荐类型：循证学；证据级别：中级；推荐强度：强烈推荐）。

对于姑息性放疗，可以选择任何一种放射治疗技术，但最常用的是比较简单的电子（electron）、2D或3D适形放射治疗，因为姑息性放疗通常剂量低，并且对于晚期患者来说，远期毒性反应对患者的影响不大。电子放疗主要用于浅表肿瘤的治愈性治疗，如病灶位于胸壁或皮下。如果肿瘤位置非常表浅，那么治疗中可能会使用挡块以提高靶区剂量。简单的2D或3D技术通常用于大多数姑息放疗，一般剂量为4Gy×5f或3Gy×10f。当治疗目标是延长局部控制率时，使用大分割放疗、高适形性3D立体定向放射治疗、IMRT或质子治疗更合适，这在再程放疗中也同样非常重要，并且很可能是唯一能够在不超过正常组织耐受剂量的前提下，满足靶目标再程放疗照射要求的方法。

大多数放疗相关研究都是针对辅助放疗进行的。3D-CRT或IMRT等适形技术应该在胸膜肺切除术后（extrapleural pneumonectomy，EPP）实施，但大多数研究表明如果治疗计划制定的合理，那么使用IMRT能够获得更好的剂量。随后的研究也证实了EPP术后IMRT的安全性。与光子/电子3D适形技术相比，IMRT的靶体积覆盖率更高，从而降低了局部复发率。但IMRT技术会提高对侧肺平均剂量和低剂量区肺体积，因此需要严格控制辅助放疗计划中对侧肺剂量。比较不同的IMRT输送技术时，大多数研究表明使用旋转或弧形剂量输送技术能够提高靶区覆盖，避免放射线伤害危及器官，如使用Tomo治疗和容积弧形放射治疗。

研究人员针对质子治疗作为EPP术后辅助放射治疗方法进行了研究。一项治疗计划研究表明，IMRT和质子治疗都能够获得理想的靶区覆盖和剂量均一性；质子治疗能够进一步减少肿瘤附近危及器官的剂量，但质子治疗计划对胸腔内密度变化更敏感。肺部手术后，与3D-CRT相比，使用IMRT能够提高肿瘤靶区覆盖和局部控制率。第一个针对胸膜切除/剥离（pleurectomy/decortication，P/D）术后质子治疗的试验成功为7例患者实施了质子治疗，与IMRT相比，危及器官平均剂量有所降低。

放射治疗方法的选择取决于患者的临床情况、放疗的目标、靶区剂量、靶区位置以及危及器官。对于复杂的放射治疗技术，实施治疗的中心的经验至关重要。（质子中国 编译报道）

参考文献：Hedy L. Kindler, Nofisat Ismaila, Samuel G. Armato III,et al. Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma:American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline