苓桂剂方证多，方证鉴别少了哪个都不行

作者：王宪武

单位：北京杏林隆源中医经方（王宪武）工作室

近年来长期在经方家冯世纶先生身边跟诊，再重读《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》，对胡—冯经方医学体系进一步深入学习，略有体会，与同道共同探讨，不足之处望请指教！

以前根据临床和跟诊病例总结了一些方证，并进行了鉴别，其中就有苓桂剂，前天与安老师探讨时想起当初没有总结茯苓泽泻汤方证及其鉴别，今天结合一胃癌医案阐述如下，仅供参考。

刘某某，男，76岁，2018年9月17日初诊。

平素反酸，烧心，胃不适，西医胃镜及活检检查“胃肠上皮化生”。近3月来经常晨起或傍晚吐涎沫，纳差，胃胀痛，口渴，喜热饮，体重下降，大便不通畅，黏腻，小便不利，再次住院检查，诊断为“胃癌”。舌质淡，苔白水滑，按心下痞硬，脉沉细弦。

辨证：太阴阳明合病。

方证：茯苓泽泻汤加半夏。

茯苓30泽泻20炙甘草10桂枝10

生白术15生半夏30生姜5大片

10剂，水煎服。

9月28日二诊：

呕吐涎沫减少，疼痛减轻，大便较前通畅，小便可，腹胀明显，口渴，舌质淡，苔薄水滑，脉沉细弦。

辨证：太阴阳明合病。

上方加陈皮30，枳实10,10剂，水煎服。

10月7日三诊：

上述症状减轻，有时打嗝，嗳气，舌质淡，苔白根腻，脉沉细弦。

辨证：太阳太阴阳明合病，气上冲。

上方减枳实，加干姜10，桂枝加至15,10剂，水煎服。

因天气转凉，网诊，根据病情变化，以茯苓泽泻汤、茯苓饮、半夏干姜散随证加减，头痛加吴茱萸，心下痞、口渴重加人参治疗，相继9个月，已无大碍，前日电话随访，饮食、二便、睡眠正常，精神好。嘱胃镜检查，因忌讳检查痛苦而未做。

茯苓泽泻汤见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》第20条：胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

胃反病即“朝食暮吐，暮食朝吐”，吐后伤津液而致口渴，渴欲饮水自救之证。其病因是胃气虚衰，外邪内饮所致，以茯苓泽泻汤治之。

茯苓泽泻汤方：茯苓半斤泽泻四两甘草（炙）二两桂枝（去皮）白术三两生姜四两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

从药物组成来看，本方即茯苓甘草汤倍茯苓量，加泽泻、白术而成；也可以说是五苓散去猪苓，加生姜、炙甘草，增茯苓、泽泻、白术、桂枝用量而成；还可以说苓桂术甘汤加泽泻、生姜而成，主要以温药健胃，恢复胃气为本，加强逐水利饮，治胃虚留饮，朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐，渴欲饮水，小便不利者。

胃虚留饮，注重降冲逆，调和营卫，方中用桂枝、生姜就是此意，即后世医家所说的“提壶揭盖”法。

服用泽泻汤注意煎服法，后煮泽泻取其利水通淋而补阴不足，魏念庭谓“服法后煮泽泻，取其阴性以利水，不宜煮之太过也”，仅供参考。

临床中茯苓泽泻汤方证要与茯苓甘草汤、五苓散、苓桂术甘汤方证相鉴别。茯苓泽泻汤方证虽然与茯苓甘草汤证相似，但其证比茯苓甘草汤证更重。茯苓甘草汤证是桂枝甘草杨证见不渴而呕，心下悸，小便不利者，其主要病因是外邪里饮，气上冲胸所致；本方证呕吐，渴欲饮水，小便不利，其主要病因是胃气虚衰，外邪里饮，里饮久积所致。

本方证也可以说五苓散去猪苓加甘草、生姜生姜，但是主证大相径庭，本方所主停水不消，积至到相当的程度，朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐严重，津液大伤，全身组织缺乏津液濡养，感到口渴是本方证的主要特点，脉弦细；五苓散证的辨证要点是太阳表虚，心下停饮，或心下痞，或水逆（水入即吐），眩晕，口渴，小便不利，热多欲饮水，脉浮数。临床注重四诊，根据症状反应，不难鉴别。

本方证还可以说是苓桂术甘汤加泽泻、生姜而成，都是胃虚，外邪里饮所致，但是本方证以胃反，吐而渴，欲饮水自救，小便不利为主证；苓桂术甘汤以头目眩晕，短气，气上冲，小便不利为主证。（苓桂术甘汤证如无气上冲则用之不验，气上冲咽喉、气上冲胸、心下痞满、胁下痛、胸胁支满都是气冲之候）。

从苓桂剂方证的鉴别、对比来看，胃中停饮必重用茯苓、白术；治水饮除“以温药和之外”，必须调和营卫。