中医治百病——烧烫伤
烧烫伤
烧烫伤是指因热力(火焰、灼热的气体、液体或固体)、电能、化学物质、放射线等因素作用于身体而引起的急性损伤性疾病。其损害多在皮肤,可累及肌肉、骨骼,甚至可内攻脏腑,以灼痛,红斑,肿胀,水疱,溃疡,渗液,焦痂为主要临床特征。
诊断依据
1、有热力、电能、化学物质、放射线等因素的灼伤史。
2、局部出现皮肤灼痛,红斑,肿胀,水疱,溃疡,渗液,焦痂等。
辨证论治
1、烧伤面积计算
(1)中国九分法:将全身体表面积划分为11个九等份。即成人头颈部占体表面积9%;双上肢各占9%;躯干前后(各占13%)及会阴部(占1%)占3乘9%;臀部及双下肢占5乘9%+1%(46%)。
(2)手掌法:伤员五指并拢时,手掌的面积占全身体表总面积的1%。
(3)十分法:将人体表面积分为10个10%来计算烧伤面积。即头颈部为10%;双上肢为2乘10%;躯干部为3乘10%(包括会阴及臀部);双下肢为4乘10%.
(4)儿童烧伤面积计算法:头项面部为9+(12-年龄)=?%;双下肢部为41-(12-年龄)=?%。
2、烧伤深度估计一般采用三度四分法。即根据烧伤的深度分为一度、浅二度、深二度和三度烧伤。
一度(红斑性):多损害表皮层,局部皮肤轻度肿胀,见红斑,灼热,疼痛,无水疱,表皮干燥,感觉轻度过敏,拔毛试验疼痛;3到5天后脱屑,无瘢痕,有时间不等的色素沉着,数月后逐渐消失。
浅二度(水疱性):损害深达真皮层,部分生发层健在,局部肿胀明显,有剧痛,灼热,有大水疱,破溃基底部呈均匀红色,潮湿,感觉过敏,拔毛试验疼痛,伤后1到2天症状更为明显;1到2周后愈合,无瘢痕,有时间不等的色素沉着。
深二度(水疱性):损害深达真皮深层,有皮肤附件残留,局部肿胀明显,痛觉迟钝,有小水疱,破溃基底部干燥苍白,间有红色斑点,水肿明显,感觉迟钝,拔毛试验微痛,伤后1到2天症状更为明显,3到4周后愈合,留有轻度瘢痕。
三度(焦痂性):损害为皮肤全层,甚至伤及皮下组织肌肉,感觉消失,无弹力,坚硬如皮革样,蜡白、焦黄或炭化,干燥后皮下筋脉阻塞如树枝状,拔毛试验不痛,2到4周焦痂溶解脱落,形成肉芽创面。大面积需植皮愈合,有瘢痕和瘢痕挛缩现象。
3、烧伤程度分类
(1)轻度烧伤:总面积在10%(儿童5%)以下的二度烧伤。
(2)中度烧伤:总面积在11%到30%(儿童6%到15%)之间的二度烧伤;或面积在10%(儿童5%)以下的三度烧伤。
(3)重度烧伤:总面积在31%到50%(儿童15%到25%)之间的二度烧伤;或面积在11%到20%(儿童5%到10%)之间的三度烧伤;或总面积不足31%的烧伤患者,有下列情况之一者:
a.全身情况较差或伴有休克;
b.有复合伤或合并伤;c.中、重度吸入性烧伤。
(4)特重烧伤:总面积在51%(儿童26%)以上的二度烧伤;或面积在21%(儿童11%)以上的三度烧伤。
4、临床表现
(1)休克期:烧伤后48小时内,称为休克期或渗出期。凡烧伤面积成人大于10%或小儿大于5%,应警惕休克的发生。休克常因强烈疼痛刺激及大量体液丧失而致。伤后6到8小时内体液渗出最快,36到48小时达到高峰。此时因烧伤区域内毛细血管扩张和血管通透性增加,大量体液和血浆蛋白渗出创面和组织间隙,以致血容量急剧下降,血液浓缩,有效循环血量减少,从而产生低血容量性休克,全身出现反应性水肿,创面大量液体渗出,口干,尿少,烦躁不安,严重者出现皮肤苍白,四肢厥冷,神疲倦怠,血压下降,呼吸急促,脉微细数等津伤气脱、亡阴亡阳的危重证候。因此,处理烧伤的首要任务是防治休克。二度烧伤,其创面因感觉神经受到刺激而出现剧烈疼痛;三度烧伤,其创面因感觉神经已被破坏而感觉迟钝,疼痛不甚,并可出现恐惧,精神紧张,定向力障碍,幻觉,幻视,肌肉抽动,恶心呕吐等。严重者因胃肠道麻痹而出现腹胀痛,不矢气,不大便;因血红蛋白阻塞肾小管而致尿少等。
(2)感染期:烧伤后皮肤防御功能被破坏,体液蛋白大量外渗,机体抵抗力下降,细菌易于侵入及繁殖,发生局部组织感染,甚至毒血症、脓毒血症、败血症。出现创面肿胀不退,灼热发红,脓苔脓液。烧伤后3到7天水肿回收期或伤后3到4周(溶痂期)感染发生率最高,程度最重,多以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌最为多见。因此,积极有效的抗感染是防治败血症的关键。
(3)修复期:包括创面修复和功能恢复期。创面的修复与烧伤深度和感染程度密切相关。浅二度烧伤无感染创面,约2周即可愈合;深二度烧伤无感染创面,约3到4周尚可依靠残存皮肤附件的上皮细胞生长覆盖,逐渐愈合,但留有瘢痕;三度烧伤或有感染的二度烧伤,因皮肤附件完全被毁,创面愈合缓慢,且三度烧伤创面,需要去除焦痂和植皮才能愈合,且留有瘢痕,并可产生瘢痕挛缩。
5、急救处理
(1)现场急救:迅速消除致伤原因,脱离现场,并及时给予恰当处理。现场急救后,应迅速将病人移送就近医院作进一步处理。
a.热力烧伤:采用就地慢滚、水浇、棉被覆盖着火部位、跳进水池等方法,及时有效地灭火,以减轻烧伤或不致再烧伤,尽早实施冷水浸泡疗法。切忌奔跑、喊叫或用手扑打火焰。
b.化学烧伤:酸碱或其他化学药品烧伤,应迅速脱掉被浸渍的衣裤,用大量清水长时间冲洗,以稀释和清除创面上存留的化学物质。生石灰烧伤,应先用干布清除生石灰,再用清水冲洗,以免生石灰遇水产热加重烧伤。磷烧伤,除用大量清水彻底冲洗磷颗粒外,应使用湿布包扎创面或将创面浸泡水中,防止磷在空气中继续燃烧或释放毒素。禁用油质敷料包扎创面,以免增加磷的溶解和吸收,引起磷中毒。眼球烧伤,应用清水冲洗。禁用手或布揉擦。
c.电烧伤:应立即关闭电源或用不导电的物品挑离电源线。切忌用手拉病人或电源线,以免触电。对呼吸、心跳停止的病人,应就地持续进行人工呼吸和胸外心脏按压,抢救病人生命。
d.合并伤:对大出血、窒息、开放性气胸等危及生命的合并伤,应迅速进行止血、气管切开等急救处理。合并骨折者,应进行简易固定。e.创面处理:可用清洁的被单、衣服、三角巾简单包扎,以免增加污染和损伤。注意避免弄破水疱或将表皮撕去,增加污染的机会。
(2)防治休克
a.原则:尽快补充血容量,固气养津。
b.急用生脉散、独参汤、参附汤以养气生津,回阳救逆。
c.可进食者,急予口服烧伤饮料(每100ml水中含食盐3g,碳酸氢钠0.15g,苯巴比妥钠0.005g)或口服盐粥汤,少食多饮,逐渐增加,且应以含盐饮料为主。
d.重度烧伤者,应以静脉补液为主。第一个8小时(1/2总量)第二个8小时(1/4总量)第三个8小时(1/4总量)电解质液1500 750 750胶体液750 375 375生理盐水量1000500全日补液量3 250 1 625.
e.创口疼痛剧烈者,可予罗通定(颅痛定)60mg,或布桂嗪(强痛定)100mg,或哌替啶50到100mg,肌注;或口服埃托啡20mg.伴颅脑损伤或呼吸功能障碍者忌用。
(3)防治败血症
a.坚持严格的消毒隔离制度,有条件者,应建立专业性烧伤病房;无条件者,应做好床边消毒隔离,以减少或防止创面污染。
b.保持创面干燥,尽快控制感染病灶。c.及时、联合、准确、足量、有效、合理使用抗生素以防治感染。
d.积极增强机体抵抗力。
6、辨证论治
(1)火热伤津
【证候】高热,烦躁,口干引饮,便秘,小便短赤。舌红而干,苔黄腻或黄糙或舌光无苔,脉洪大弦数或细数。
【治法】清热解毒,养阴生津。
【方药】黄连解毒汤加减。黄连15g,黄柏12g,黄芩15g,栀子12g,金银花15g,丹皮12g,玄参12g,木通10g,地榆15g,紫花地丁15g,生大黄10g.
(2)火毒炽盛
【证候】创面腐烂,分泌物增多,局部水肿,伴寒战高热,汗多,口渴,小便短赤。舌红,苔黄,脉洪数。
【治法】清热泻火,解毒消肿。
【方药】白虎汤合黄连解毒汤加减。生石膏30g,生地黄20g,黄连15g,黄芩12g,栀子10g,黄柏12g,知母15g,玄参20g,地榆15g,连翘15g,木通12g,生大黄10g,厚朴10g.
(3)火毒内陷
【证候】壮热烦渴,躁动不安,口干唇焦,大便秘结,小便短赤。舌红绛而干,苔黄或黄燥,或焦干起刺,脉弦数。热毒内攻脏腑不同,则兼证不同,应分别采用不同的治则、方药。
a.火毒攻心:兼证有烦躁不安,神昏谵语,小便刺痛不爽,舌短缩而卷。
【治法】清热凉血,开窍醒神。
【方药】清瘟败毒饮加减。生石膏30g,生地黄15g,水牛角30g,野山羊角6g,生大黄10g,败酱草20g,黄连15g,黄芩12g,黄柏12g,栀子10g,赤芍6g,木通10g,丹皮12g,玄参12g,知母15g,连翘20g,淡竹叶10g,莲子心3g.
b.火毒传肺:兼证有气粗喘息,咳嗽多痰,甚则咯血,鼻翼扇动。
【治法】清热凉血,降气化痰。
【方药】白虎汤合清瘟败毒饮加减。生石膏15g,水牛角30g,丹皮10g,赤芍10g,生地黄15g,麦冬10g,法半夏12g,黄芩12g,黄连10g,桑白皮10g,胆南星10g,鱼腥草15g,川贝母10g,小蓟12g,甘草3g.c.火毒传肝:兼证有痉挛抽搐,黄疸,头摇目窜直视。
【治法】清肝熄风。
【方药】清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。生石膏15g,生地黄15g,水牛角30g,黄连10g,桔梗6g,黄芩12g,知母15g,赤芍6g,玄参15g,连翘15g,丹皮12g,龙齿10g,生石决明15g,野山羊角(代)0.6g,钩藤15g,菊花10g,白芍12g,茯神10g,竹茹10g,浙贝母6g.d.火毒传脾:兼证有腹胀,便秘或溏泻,恶心呕吐,纳呆,或呕血,或便血。
【治法】清胃泄热。
【方药】小承气汤合黄连解毒汤加减。黄连15g,黄芩12g,黄柏12g,栀子10g,厚朴10g,枳实10g,生大黄10g,生地黄12g,知母12g,生地榆15g,槐花10g.e.火毒传肾:兼证有血尿,尿少,尿闭,水肿。
【治法】清热解毒,凉血利尿。
【方药】清瘟败毒饮合小蓟饮子加减。小蓟20g,生地黄20g,滑石15g,木通15g,藕节12g,炒蒲黄12g,山栀子12g,生石膏15g,黄连10g,黄芩10g,知母15g,玄参15g,连翘15g。
(4)气血两虚
【证候】低热,面色无华,神疲乏力,食欲不振,自汗,创面肉芽色淡,新肉难长。舌淡,苔薄白,脉细无力。
【治法】补益气血,清解余毒。
【方药】八珍汤加减。人参10g,白术10g,白芍12g,茯苓10g,当归15g,鸡血藤20g,黄芪15g,蒲公英15g,野菊花15g,木香6g.
(5)阴伤阳脱
【证候】精神萎靡,气息微弱,四肢厥冷,汗出淋漓,言语不清,嗜睡。舌淡嫩,光剥无苔,脉虚大无力。
【治法】固气养阴,回阳救逆。
【方药】生脉散合参附汤加减。人参10g,麦冬15g,熟附子10g(先煎),五味子15g,煅龙骨20g,煅牡蛎20g.
(6)阴伤胃败
【证候】口舌糜烂,嗳气呃逆,口干少津,纳呆食少,腹胀,便溏。舌暗红而干,光洁如镜,脉细数。
【治法】益胃生津。
【方药】益胃汤加减。沙参15g,麦冬12g,生地黄10g,玉竹12g,西洋参12g,石斛15g,麦芽12g,厚朴花6g,炙鸡内金6g.7、药物外治
(1)暴露疗法:清创以后,将烧伤创面暴露于干热、清洁空气的隔离室的无菌病床上,以促使创面迅速干燥结痂(或用烤灯照射创面,促使创面干燥结痂;或用虎杖、四季青等中草药制剂,或康复新滴剂,或烧伤喷雾剂,或烧伤灵制痂),以保护创面,减少感染,抑制焦痂和糜烂。创面感染者,用黄连膏、红油膏外敷;渗液多者,用2%黄连液、2%黄柏液,其他抗菌药液湿敷,每日换药2到4次。
(2)包扎疗法:先用灭菌吸水的干纱布、红榆膏纱布、烧伤八号膏纱布、庆大霉素纱布、凡士林纱布等,再用2到3cm厚纱布对烧伤创面进行全面包括、封闭、固定,以保护创面,防止再损伤,减轻疼痛,减少污染,及时引流创面渗液。
(3)制痂疗法:用虎杖制剂、制痂酊、制痂粉、鱼岭素等涂抹或喷洒创面,以形成薄膜,保护创面,减少污染,减轻疼痛。
(4)湿润疗法:用湿润烧伤膏、矾冰液、烫伤乳剂等溶液或软膏剂,以保持创面湿润,清除坏死组织,预防感染,促进愈合。
(5)浸泡洗涤法:用虎地煎液、黄柏液浸泡创面,以清除创面细菌、脓汁、坏死组织,软化、分离焦痂。
(6)湿敷法:矾冰液、五黄合剂、地榆合剂、烧伤II号、烧伤纱、地黄烧伤纱浸透多层纱布敷于创面,以清除细菌,引流分泌物。
(7)涂抹法:用红榆膏、烧伤八号膏、京万红、地榆油、紫草油、烧伤油、地榆烧伤糊、烧伤乳涂抹创面,以清热解毒,消肿止痛,祛腐生肌。
(8)扑撒法:用粉状外用药物扑撒创面,以燥湿消肿,通络止痛,生肌敛口。
(9)敷贴法:用金钱草烧伤泥、石榆烧伤胶、黄杖烧伤蜜剂敷贴于创面,以保护创面,促进水肿消退,生肌收口。
(10)薄贴法:用瘢痕消退膏等硬膏药贴敷创面,以保护创面,促进血液循环,消肿散瘀,祛斑除痕。8、手术疗法常用方法有焦痂切开减压术、焦痂切除术、植皮术。
预防与护理
1、加强劳动保护,健全防火灭火设备,开展防火宣传教育,注意安全操作。
2、在家庭、幼儿园,热源物(开水、热粥、热汤、热油)应放置在安全处,避免烫伤小孩,注意不让小孩玩火。
3、经常清洁创面周围,以及会阴、腋窝部皮肤,以预防感染。
4、定时测量血压、脉搏、呼吸、体温,并记录在案,以便及时发现病情变化。大面积深度烧伤者,应1到2小时测量1次。
5、严格记录液体出入量,为治疗提供参考资料。
6、重度烧伤者,可依据病情和胃肠道反应给予禁食或流质饮食,中后期予以高营养饮食。
7、口渴者,应给予灼伤饮料口服,禁饮白开水。
8、加强预防褥疮的措施,每4到6小时翻身1次,保持床垫干燥清洁。
9、高热(超过40摄氏度)者,特别是儿童,应及时予以药物或物理降温,以防惊厥发生。
10.保持静脉输液管、导尿管等各种管道的通畅及无菌。