水肿伴尿频案（原发性肾病综合征，激素敏感型
董某，男，5岁半，2009年8月28日就诊。以“反复浮肿伴尿检异常1年半，小便频数1月余”为代主诉就诊，患儿1年半前不明原因出现眼睑、面部浮肿，在当地医院查查尿常规：PRO（+++）；血浆白蛋白20.4g/L；血胆固醇11.24mmol/L。至郑州大学一附院确诊为“肾病综合征”，予以强的松片 20mg bid po，1周后尿蛋白转阴，水肿消退，半月后改为40mg qd 顿服，1个月后过渡到35mg qod po，之后每半月减5mg。当减至每日口服20mg时病情反复，给于环磷酰胺冲击（每月一次，共7次，总量2.8g），病情暂时稳定。后又经过多次反复，加用骁悉 0.25 tid po，现调整为强的松片 20mg qod po。并配合中医药治疗（具体不详）。近一月来尿检尚稳定，只是小便频数，日数十次，午休或者晚间入睡时明显，伴见出汗多，腰酸软，纳可，舌淡苔白，脉沉。查体无其他异常。查血常规：WBC 7.91×109/L，PLT 388×109/L，N 0.39，L 0.52；尿常规：BLD（-），PRO（＋），RBC 0-1/HP；皮质醇 9.46ug/dl；凝血五项（-）；肝肾功（-）。西医诊断：原发性肾病综合征（激素敏感型）；中医诊断：水肿伴尿频，气阴亏虚、阳虚气陷证。治宜：益气养阴、温阳活血、升阳举陷。选方：自拟方：生黄芪30g，党参12g，菟丝子12g，桑寄生12g，巴戟天12g，薏苡仁30g，山药15g，丹参15g，当归12g，鸡内金10g，柴胡10g，郁金15g，生白芍15g，升麻6g，甘草10g。7付，日1付，水煎服，分3次。西药：强的松片，单日3，双日1片，口服（足4周后减量）；骁悉 0.25 bid po。
二诊：2009年9月4日。患儿近日肾综病情较稳定，仍尿频，日十余次，大便可，纳可，夜寐欠佳，舌脉同前，余无不适。丁老师诊查病人后指出，患儿夜寐欠佳，可能为肝疏发太过有关，故上方减柴胡为6g，以存其升提之功而限其疏发之用，另外去郁金，加夜交藤15g以安神、五味子10g以养肝阴。7付，日1付，水煎服，分3次。西药同前。
三诊：2009年9月11日。患儿近日肾综病情较稳定，尿频好转，日4-5次，大便可，纳可，夜眠好转，舌脉同前，余无不适。丁老师诊查病人后指出，效不更方，上方加芡实15g，以加强涩尿之功。患14付，日1付，水煎服，分3次。西药同前。
四诊：2009年9月30日。患儿近日肾综病情较稳定，尿频消失，大便可，纳可，夜眠正常，舌脉同前，余无不适。丁老师诊查病人后指出，效不更方，上方14付，日1付，水煎服，分3次。西药：强的松，单日2.5片，双日1片，口服，余同前。继续观察病情变化。
按语：小儿肾病是一组由多种病因引起的临床症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要特征。其病程长，发病率高，病程迁延，严重影响患儿身体健康。本病属于中医学水肿范畴，《黄帝内经》指出本病的发病与外感及肺脾肾功能失调有关。小儿肾病的中医病机本质正虚邪实。特别是在激素减量阶段，中医病机表现为气（阳）阴两虚兼血瘀，特别是肾阳的亏虚，所以要补气温阳、活血滋阴。就本患者的尿频而言，中医病机属于中气亏虚而下陷、肾阳衰微而失固，致使小便频数，故治疗要兼顾补气升提、温阳固涩方可良效，两者缺一不可，临症不可不察。
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四诊：2010年8月10日。患儿神疲乏力，精神萎顿，面色无华或晄白，畏寒怕冷，肢冷蜷卧，小便清长，大便溏泄，舌淡苔白，脉多沉而无力。强的松过渡到60mg隔日顿服，维持4周后开始减量，每2周减1片（5mg），现50mg qod po(顿服)。并配合上方加减治疗。查体浮肿消失，咽红，扁桃体无肿大，余无异常。查血常规：WBC 7.20×109/L，PLT 390×109/L，N 0.61，L 0.37；尿常规：BLD（-），PRO（±），RBC 0-2/HP；皮质醇 4.68 ug/dl(正常值8.70-22.4 ug/dl)；凝血五项（-）；肝肾功（-）。丁樱教授四诊和参，结合实验室检查，认为现为原发性肾病综合征（皮质醇低下，激素敏感型，激素减量期），中医为水肿证属气阴亏虚。治宜：温阳助肾。选方肾病序贯Ⅲ号方：生黄芪60g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，生地10g，知母10g，当归10g，丹参10g，砂仁6g，甘草10g。 30付，日1付，水煎服，分3次服。强的松按原计划减量。
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七诊：2010年12月8日。患儿神疲倦怠、气短乏力、面色苍白、肢凉怕冷，纳呆便溏，舌淡胖，脉虚弱。查体浮肿消失，咽不红，扁桃体无肿大，余无异常。激素每2周减1片（5mg），现10mg qod po(顿服)。并配合上方加减治疗。查血常规：WBC 9.20×109/L，PLT 330×109/L，N 0.65，L 0.33；尿常规：BLD（-），PRO（-），RBC 0-2/HP；皮质醇7.23ug/dl(正常值8.70-22.4 ug/dl)；凝血五项（-）；肝肾功（-）。丁樱教授四诊和参，结合实验室检查，现为原发性肾病综合征（皮质醇低下，激素敏感型，激素维持治疗期），中医为水肿证属脾肾阳虚。治宜：温阳助肾。选方肾病序贯Ⅳ号方：生黄芪45g，太子参12g，菟丝子15g，桑寄生10g，白术12g，茯苓12g，巴戟天12g，仙灵脾12g，肉苁蓉15g，当归10g，丹参10g，甘草10g。14付，日1付，水煎服，分3次服。激素逐渐维持减量，计划停服。后遵上方加减治疗，1月后血皮质醇恢复正常，4月余停药，随访1年未见复发。
按语：初诊为激素早期（2周内），患儿蛋白尿及水肿比较明显，此时激素的副作用尚未显现，四诊和参，辨证为水肿脾肾阳虚证，治以温阳利水。方中以太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生、桂枝等温补脾肾之阳气以化气行水。以大腹皮、猪苓、茯苓、泽泻利水消肿。以当归、鸡血藤等活血化瘀利水，血水共治。甘草调和诸药。本方配伍严谨，补虚与祛邪并用，活血与利水兼施，扶正而不留邪，祛邪而不伤证，血水共治，共凑温阳利水之功。二诊为长期用激素阶段，患儿在脾肾阳虚基础上渐现阴虚证候，表现为肝肾阴虚、虚火内盛的阴虚火旺证候。四诊和参，辨证为水肿阴虚火旺证，治以滋阴清热，温阳利水。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生温补脾肾之阳气以温阳利水。生地、女贞子、旱莲草、知母、黄柏滋阴清热；当归、鸡血藤活血化瘀。黄芩清热解毒利咽，以“清源洁流”。砂仁理气运脾，防凉药碍胃。甘草调和诸药。四诊属于激素减量期，此期随着激素量的变化，阳刚燥热之品减少，激素的副作用逐渐减少，而“壮火食气”的副作用表现出来，火易耗气伤阴，可导致气阴两虚。超生理剂量的长期运用激素可以抑制自身的肾皮质功能，引起肾上腺皮质的萎缩，而出现皮质醇低下，温补肾阳中药可以防止肾上腺皮质的萎缩，故在激素的撤减过程中，逐渐增加温阳补肾的药物，以维持身体的正常需要。故方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、巴戟天、肉苁蓉温补脾肾阳气。生地、知母以滋阴清热。当归、丹参活血化瘀，体现了丁樱教授“血瘀贯穿肾病病机始终”的学术理念。砂仁理气运脾，防凉药碍胃。甘草调和诸药。七诊为激素维持治疗期，此期激素减量至小剂量维持阶段，激素的副作用逐渐消失，证由气阴两虚逐渐转为单纯脾肾气虚或阳虚证候，即脾肾阳虚证。四诊和参，辨证为水肿脾肾阳虚证，治以益气固肾。方中生黄芪、太子参、菟丝子、桑寄生、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉益气固肾，丁樱教授认为，此单纯脾肾阳虚，且出现血皮质醇低下，故临证而减去滋阴清热药物。并较上方更加仙灵脾等加强温肾助阳之功。白术苦温，健脾燥湿，茯苓甘淡，健脾渗湿，苓、术相配，则健脾祛湿之功益著。砂仁理气运脾，防凉药碍胃。当归、丹参等活血化瘀。甘草调和诸药。本病案体现了丁樱教授肾病辨治思想，特别是贯穿了导师调整阴阳、序贯辨治的学术理念，中西合璧，各取所长，效果甚佳。