【巨结肠根治术】巨结肠根治术并发症,巨结肠根治术适应症,巨结肠根治术注意事项
巨结肠根治术
巨结肠根治术禁忌
巨结肠根治术适用于：先天性巨结肠病儿3个月以上（也有的作者主张在新生儿期手术），经过结肠造口或严格洗肠及肠道准备后，一般情况较好，无肠炎。
巨结肠根治术并发症
1.盆腔感染 此感染扩散可导致弥漫性腹膜炎，严重者可引起败血症，危及病儿生命。盆腔感染发生的原因较多：①肠道准备不够，术中肠道内仍有较多粪便贮留（或术前扩张段内有巨大粪石，经灌肠未能清除），致使切开肠管时污染腹腔及盆腔。②游离骶前间隙手法粗暴，撕破直肠而污染盆腔。③直肠盲端缝合不严密，或钳夹距直肠盲端过近造成盲端穿孔。④拖出肠管血运不佳，或张力过大，导致吻合口破裂。由于吻合口破裂造成盆腔感染是本术式最严重的并发症之一，遇有此情况应迅速行近侧结肠造口术，加强抗感染措施及支持疗法。如形成骶前脓肿，可切除尾骨行切开引流术。引流脓肿后如已形成慢性窦道，经充分准备后择期做瘘管切除术。如坏死回缩超过2cm以上时，应再次经腹会阴拖出术。直肠盲端穿孔有粪便溢至腹腔引起腹膜炎时，应迅速行结肠造口术，待瘘口愈合后2～3个月再关闭结肠造口。
2.直肠盲袋 为本术式最常见的并发症。盲袋使大便贮留，形成粪石，并逐渐扩大，压迫膀胱影响排尿，向后方压迫结肠，引起排便不畅。盲袋内的粪石刺激病儿，经常出现排便感，甚至可因盲袋内感染而积脓及出血，久之再次出现腹胀及排便困难，酷似巨结肠复发，此时肛诊时可触及粪石，应当及时清除。小的盲袋可以用环钳钳夹切除，大的盲袋待清除粪石后，坚持扩肛、洗肠，等待其逐渐缩小后钳夹切除。
3.直肠结肠之间的间隔过大，影响排便，造成结肠内粪便贮留，症状轻时，可坚持扩肛治疗，如闸门过低，应以环钳钳夹切除。
4.大便失禁 拖出术中游离直肠下端时，应靠近肠壁，防止损伤肛门外括约肌。钳夹切除较多的肛门内括约肌后，可形成肛口关闭不全及污粪，少数为闸门过低引起的排便困难，继发便次过多，治疗方法同上。如肛门失禁经久不愈的，可二期行肛门括约肌替代性手术。
巨结肠根治术手术步骤
1.切口 左下腹腹直肌切口（或旁正中切口），切口上缘达脐上3cm，下端达耻骨上缘。
2.切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开后鞘及腹膜。显露痉挛肠段及扩大肥厚增粗的乙状结肠，仔细探查病变肠管的范围，确定切除肠管的界限。沿直肠膀胱陷凹的两侧切开盆腔腹膜（图12.13.1.2.1-1）。
3.显露两侧输尿管，注意保护，以防损伤。向上游离乙状结肠及降结肠，切断肠系膜血管，近端妥为结扎。处理保留的结肠系膜血管时，应保留边缘血管弓，以保证拖出肠管的血运。为了使拖出的降结肠具有足够游离度，以便自会阴拖出时无张力，一般需要在根部切断结扎左结肠动脉及乙状结肠动脉（图12.13.1.2.1-2）。
4.直肠乙状结肠切除 于腹膜反折以上2cm及扩张的乙状结肠上方分别以带齿血管钳钳夹，在两钳间予以切除（图12.13.1.2.1-3）。直肠断端以丝线间断缝合两层。近端结肠的断端也以丝线连接缝合一层，暂时予以关闭。
5.游离降结肠及结肠左曲 常见段巨结肠一般将结肠左曲游离，即可保证拖出的降结肠在无张力下拖至会阴部。如结肠大部分受累，切断结肠后，近端结肠的长度不足以拖至肛门外， 则可将中结肠动脉结扎，保留右结肠动脉，但应保留拖出结肠的边缘血管弓，以使拖出肠段有足够的血运（图12.13.1.2.1-4A）。如左半结肠及横结 肠受累，须考虑切除乙状结肠、降结肠及横结肠左半部，此时应切开升结肠外侧腹膜，将升结肠游离后做逆时针旋转180°，从右侧绕至直肠后拖出于肛门外，此 时应保留右结肠动脉。而不可将升结肠直接下翻，以免回盲部及肠系膜血管发生扭结造成术后肠梗阻（图12.13.1.2.1-4B）。如果在结肠直肠吻合后始发现肠系膜血管压迫回肠，应将回肠切断，将系膜血管放回至背侧，消除压迫，再做回肠端端吻合术。
6.用手指或纱布球在直肠后正中线向盆腔方向分离骶前疏松结缔组织。此步骤应在骶前筋膜及直肠固有筋膜之间进行，直至齿状线的水平。分离时应紧靠直肠，动作轻柔，防止骶前静脉丛破裂出血（图12.13.1.2.1-5）。
7.术者转至会阴部进行操作，先扩肛，待括约肌松弛后，以1∶5000新洁尔灭纱布清洁直肠腔，然后在肛门缘缝合4根牵引线，保持肛口开放（或用肛门牵开器牵开肛门）。助手经腹部手术野向骶前间隙放入金属扩张器支撑直肠后壁，术前在齿状线近端0.5～1cm处切开直肠后壁半周，实现与骶前间隙的贯通，注意保护肛门内括约肌（图12.13.1.2.1-6A、B）。用长弯无齿海绵钳由此切口经骶前间隙进入腹腔，钳夹结肠残端暂时缝合的缝线，助手将结肠位置放正，系膜向后，徐徐推入盆腔。注意勿使结肠扭转。术者慢慢将结肠拖出于肛门外（图12.13.1.2.1-6C）。张金哲设计应用专用套筒将拖出的结肠固定于套筒上，在套筒支撑下切开直肠后壁，结肠则随套筒一起拖出，从而减少了污染机会。
8.将拖出的结肠后壁浆肌层与肛管切口后缘皮下组织间断缝合。于浆肌层缝线的远端0.5cm处切开结肠后壁半周，然后将结肠后壁与肛管处皮肤做全层间断缝合。切除多余的结肠前壁（图12.13.1.2.1-7A～C）。将肛管前壁与结肠后壁对齐，用两把Kocher钳呈倒“V”字形钳夹，钳之一臂放在直肠腔内，另一臂置于结肠内，进入3～4cm长，两钳之顶端交叉，妥善固定两钳。数日后钳夹的肠壁坏死脱落，近端两肠壁粘连愈合，形成一个新的直肠壶腹。原直肠前壁无神经节细胞，后壁为具有正常蠕动的结肠（图12.13.1.2.1-7D、E）。
9.当术者在会阴部操作时，助手可将直肠盲端与结肠前壁固定数针，修补盆腔腹膜。关闭结肠系膜裂孔，防止术后形成内疝。用生理盐水清洗腹腔，然后逐层关腹。