临床基础 | 股骨转子下骨折的处理原则
转子下骨折是发生于股骨小转子及其远端5cm之内的骨折。属于较为常见的骨折，占所有髋部骨折的10%～30%。应当引起注意的是该区域多发生病理性骨折，据统计17%～35%的转子下骨折是病理性骨折。
转子下骨折不同于邻近的转子间骨折，该区域内骨不连的发生率较高。其原因如下：①股骨转子下区是应力集中区，骨折极不稳定；②股骨转子下区主要由皮质骨构成，血供相对转子间区域少，骨折的愈合能力相对弱；③多为高能量损伤，周围软组织损伤严重；④选用切开复位内固定的治疗方式，骨折复位过程中避免显露内侧骨折块。本期内容将详细介绍股骨转子下骨折的临床诊疗流程。
临床诊断要点
（6）股骨转子下骨折往往合并较大量出血，入院后应注意患侧下肢腿围变化，动态监测血红蛋白及血容量的变化，预防休克的发生。
（4）髋关节三维CT。
3. 鉴别诊断
Seinsheimer分型法根据大骨片的数量、骨折线的形状与位置，将骨折分为五种类型。其优势在于强调了后内侧皮质的支撑结构，及其对骨折稳定性的影响，其中ⅢA型、Ⅳ型由于该结构破坏，发生内固定失败几率高。
Ⅰ型：无移位的骨折；
Ⅱ型：两块骨折（a.横形骨折；b.螺旋形骨折，小转子与近侧断端相连；c.螺旋形骨折，小转子与远侧断端相连）；
Ⅲ型：三块螺旋形骨折（a.小转子形成一单独骨片；b.股骨近端形成一单独的蝶形骨片，但不包括小转子）；
Ⅳ型：粉碎骨折，四块以上骨片者；
Ⅴ型：转子下-转子间骨折，任何转子下骨折伸展到大转子者。
治疗要点
1. 手术治疗适应证
（1）除儿童和全身状况不允许麻醉及手术的患者，应当选择手术治疗；
（2）非手术治疗采取屈髋90°的股骨髁上牵引。
2. 术前准备
（1）完善常规术前检查；
（2）完善骨盆正位X线片、髋关节侧位及髋关节三维CT。
3. 经典手术方式
（1）闭合复位髓内钉内固定；
（2）切开复位接骨板螺钉内固定；
（3）动力髁螺钉（DCS）。
手术常见并发症：股骨转子间骨折术后内翻畸形、骨不连、内固定失效、感染。
4. 术后康复
（1）术后早期疼痛稍减轻后，患者即可开始练习股四头肌静止收缩，髋、膝、踝、趾关节主动运动；
（2）固定后3～5天可两腿直腿抬高和膝关节屈伸运动，扶拐进行患肢负重练习。
手术要点
1. 关于闭合复位髓内钉内固定的扩髓问题
（1）扩髓后可以使用更粗的髓内钉，从而提供更好的初始稳定性。有研究表明，扩髓可以减少愈合不良和骨不连的发生率。
（2）扩髓减少了植入髓内钉时候所需要的力量，减少了脂肪栓塞的发生几率。
（3）扩髓过程中的技术误区：
① 偏心扩髓：可以导致一部分骨皮质的薄弱，从而影响愈合甚至导致疲劳骨折。
② 转速慢导致扩髓钻卡住：如果扩髓钻卡住，应由有经验的医师取出，因为扩髓钻头在髓腔内断裂是严重的并发症。
③ 过度扩髓导致热坏死：对于股骨干中部髓腔狭窄的患者（9mm或以下），应当避免过度扩髓，否则可能导致髓腔内细胞的过热坏死。
④ 系统性脂肪栓塞：扩髓时应慢慢插入扩髓钻，并且在每次扩髓之间停留足够的时间，保证髓腔内压力恢复正常。快速插入扩髓钻可以会导致髓腔内压力升高。这有可能导致肺部的脂肪栓塞，造成肺功能衰竭。
2. 顺行插入髓内钉不要用锤子强行砸入髓内钉
（1）髓内钉应当徒手轻轻旋转插入髓腔，不能用锤子敲入髓内钉，更不能强行砸入。否则不仅可能导致医源性骨折，或反复敲打导致把持器与髓内钉之间连接松动，影响操作的准确性。
（2）插钉困难时应仔细分析原因，有时因髓内钉与弓形的股骨干不匹配，髓内钉的尖端顶在股骨前方皮质上，阻碍了髓内钉的进入。此时需要对股骨干进一步扩髓，或选用直径较细的髓内钉来解决该问题。
3. 接骨板螺钉固定理念
（1）对于简单的骨折：
①可以采取加压接骨板或者拉力螺钉在骨块间加压，获得绝对稳定；
②或者应用桥接接骨板长板少钉的固定方法，获得相对稳定；
③不能应用桥接接骨板却在骨折线两端的螺钉固定距离过短，这将导致应力集中甚致使接骨板断裂。
2）对于粉碎骨折：
4. 内侧骨块的血运保护
对于后内侧皮质粉碎的股骨转子下骨折，无论是有限切开髓内钉内固定，还是切开复位接骨板螺钉内固定，都应该避免在复位时对内侧骨块使用较大的拉钩，或者直接分离其表面的软组织，否则将造成该部位缺血坏死，从而引起愈合不良或者骨不连。
参考资料：《全国县级医院系列实用手册：外科医生手册》
作者：王国斌，张英泽