指南共识 l 2020ADA诊疗标准-预防和延缓糖尿病（03）**
CK注：2020版ADA糖尿病诊治标准于2019年末发布，该2020标准总体延续了2019版本的架构和基本内容。CK经典文献翻译组在2019版标准的中文译文基础上（链接: 指南共识 l 2019ADA糖尿病医学诊疗标准（目录+中文译文全文链接）），开始2020版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译。2019版中文译文约18万字，本公众号曾断断续续更新完成，此次将由CK翻译组各位老师更新为2020版本，会陆续发布于公众号内，另外也欢迎有余力的专业医生加入CK经典文献翻译组
；过程仓促，难免有误，轻尽量参照原文。原文链接见文后.
2020标准已发译文部分：
ADA糖尿病诊治标准2020
第三部分 l 预防和延缓糖尿病
翻译：刘柳/陈康
CK经典文献翻译组
范艳萍 简介
贵航贵阳医院内分泌科 副主任医师
美国糖尿病协会(ADA)“糖尿病医疗保健标准”包括ADA目前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治、一般治疗目标和指南以及评估护理质量的工具等各部分内容。ADA专业实践委员会是一个多学科专家委员会，负责更新每年/更频繁的诊疗标准。有关ADA标准、陈述和报告以及ADA临床实践建议的证据分级系统的详细说明，请参阅诊治标准介绍(https://doi.org/10.2337/dc20-SINT)。希望评论诊治标准的读者可以访问“Standards ofMedical Care in Diabetes”。
欲了解有关筛查2型糖尿病（糖尿病前期）风险增加的指南，请参阅第2章（糖尿病的分型及诊断）。
推荐
建议通过对风险因素的非正式评估（表2.3）或使用评估工具（如美国糖尿病协会风险测试图2.1）对糖尿病前期和2型糖尿病风险进行筛查，以指导医务人员是否应对糖尿病前期（表2.5）和以前未确诊过2型糖尿病（表2.2）的人们进行诊断试验（参见第2部分“糖尿病的分类和诊断”）。那些被确定为2型糖尿病高风险的人，包括A1C5.7-6.4％（39-47 mmol / mol）、葡萄糖耐量减低或空腹血糖受损的人，是糖尿病预防工作的理想候选人群。在存在血红蛋白病或影响红细胞更新的某些情况下，使用A1C筛查糖尿病前期可能会有问题。有关使用A1C指标的其他详细信息，请参见2节“糖尿病的分类和诊断”(https://doi.org/10.2337/dc20-S002)和第6节“血糖目标”(https://doi.org/10.2337/dc20-S006)。
表2.3 在无症状成人中检测糖尿病或糖尿病前期的标准
（筛查人群）
图2.1ADA风险测试
(diabetes.org/socrisktest)。
表2.5 糖尿病前期标准*
表2.2 糖尿病诊断标准
一、生活方式干预
推荐
糖尿病预防计划
几项主要的随机对照试验，包括糖尿病预防计划(DPP) (1)、芬兰糖尿病预防研究(DPS) (2)和大庆糖尿病预防研究(大庆研究)(3)，证实以个性化低热量膳食计划为特征的生活方式/行为疗法在预防2型糖尿病和改善其他心脏代谢标志物(如血压、血脂和炎症)方面非常有效(4)。美国预防糖尿病的最有力证据来自DPP试验(1)。DPP证明，强化的生活方式干预可以在3年内2型糖尿病的发病率降低58%。对预防糖尿病的生活方式干预的三项大型研究的随访显示，发展为2型糖尿病的比率仍然持续下降:大庆研究中30年下降39%（5），芬兰DPS研究中7年下降43%（2），美国糖尿病预防计划结果研究(DPPS)中10年下降34%(6)和15岁时下降27%（7）。值得注意的是，在大庆研究的30年随访中，与对照组相比，生活方式干预组的全因死亡率、心血管疾病相关死亡率和微血管并发症均有所下降（5）。DPP强化行为生活方式干预的两个主要目标是实现并保持至少7%的体重减轻和150分钟的体力活动，其强度类似于每周快走。DPP生活方式干预是一种基于目标的干预:所有参与者都被给予相同的减重和体育活动目标，但在实现目标的具体方法中允许个体化(8)。
选择7%的减重目标是因其可以实现和保持，并可能降低患糖尿病的风险。鼓励参与者在干预的前6个月实现7%的减重。然而，长期(4年)数据显示了在大约7-10%减重时可观察到的最大程度的糖尿病预防(9)。推荐的减重速度是每周1-2磅。卡路里目标是通过估算参与者初始体重所需每日维持量的卡路里，并减去500-1000卡路里/天(取决于初始体重)来计算的。最初的重点是减少总膳食脂肪。几周后，引入热量平衡的概念以及限制卡路里和脂肪的需求。(8)。
体育活动的目标被选择为每周通过体育活动输出至少700千卡。为了便于转换，这个目标被描述为每周至少150分钟中等强度的体力活动，强度类似于快走。鼓励参与者一周内分次分配活动，每周至少三次，每次至少10分钟。最大75分钟的力量训练可以应用于150分钟/周的身体活动目标。(8)
为实现减重和体育锻炼的目标，DPP采用了个体治疗模式，而不是基于群组的方法。这一选择是基于在参与者有可能成为糖尿病或对该项目失去兴趣之前进行干预的愿望。个体化方法还允许调整干预措施，以反映人口的多样性(8)。
DPP干预作为结构化核心课程进行管理，随后是更灵活的个人会议、小组课程、激励活动和重启机会的维护计划。16节核心课程在项目的前24周内完成，包括关于降低卡路里、增加体育活动、自我监控、保持健康生活方式行为以及心理、社会和激励挑战的部分。有关核心课程的更多细节，请参考8。
营养
结构化的行为减肥疗法，包括减少卡路里膳食计划和体育活动，对那些有患2型糖尿病高风险且超重或肥胖的人至关重要(1，9)。因为仅仅通过改变生活方式来减重可能难以长期维持(6)，正在接受减重治疗的人应该获得持续的支持和额外的治疗选择(如药物治疗)。基于干预试验，多种饮食模式可能适合于糖尿病前期患者(10)，包括地中海饮食模式(11–13)和低热量、低脂肪饮食模式(8)。饮食模式代表所有食物和饮料的摄入总量(14)。此外，有证据表明，食物的整体质量（以健康饮食指数、替代健康饮食指数衡量和阻止高血压的DASH饮食评分），尤其是全谷类、豆类、坚果、水果和蔬菜，以及最低限度的精制和加工食品，也很重要(15–18)。
和糖尿病患者一样，个体化的医学营养治疗(参见第5章“促进行为改变以改善健康结果”，https://doi.org/10.2337/dc20-S005,获得更详细的信息)可有效降低被诊断糖尿病前期患者A1C(19)。
体育活动
正如每周150分钟的中等强度体力活动(如快走)对糖尿病前期患者有益（1），中等强度体力活动已显示出改善儿童和年轻人的胰岛素敏感性和减少腹部脂肪(20，21)。基于这些发现，鼓励提供者向所有被确定为2型糖尿病风险增加的个人推广DPP型计划，包括其对体育活动的关注。除有氧运动外，在预防糖尿病的锻炼方案还可以包括阻力训练(8，22，23)。打破长时间的久坐也是值得鼓励的，因为这与适度降低餐后血糖水平有关(24，25)。运动的预防作用似乎延伸到了妊娠期糖尿病的预防(GDM) (26)。
吸烟
吸烟可能会增加2型糖尿病的患病风险(27)；因此，对烟草使用的评估和戒烟，如果需要，这应该属于糖尿病风险的人的常规护理的一部分。值得注意的是，戒烟后的几年可能是糖尿病风险增加的时期(27-29)，应监测患者的糖尿病发展情况，并接受本节所述的循证糖尿病预防干预措施。详见第5节“促进行为改变以改善健康结果”(https://doi.org/10.2337/dc20-S005)。
提供技术辅助干预以协助生活方式
技术辅助干预可以有效协助DPP生活方式干预，通过减重降低糖尿病风险(30–35)。这种技术辅助的干预措施可以通过智能手机和基于网络的应用程序以及远程保健传递内容(30)。疾病控制和预防中心（CDC）糖尿病预防认可计划(DPRP)证明技术辅助模式是基于糖尿病预防干预的有效工具；此类项目必须使用经批准的课程，包括与教练的互动，并得到参与、体育活动报告和减肥的DPRP结果。个人或虚拟项目的选择应基于患者的偏好。
成本效益
成本效益模型表明，DPP中使用生活方式干预具有成本效益(36，37)。来源于DPP及DPPOS的实际数据证实了这一点(38)。在社区或初级保健机构中分组提供DPP内容有可能降低总体计划成本，同时仍能减重和降低糖尿病风险(39–42)。利用社区卫生工作人员支持DPP做出的努力，已被证实可以有效节省费用(43，44)(更多信息见第1章“改善护理和促进人群健康”，https://doi.org/10.2337/dc20-S001,)。鉴于糖尿病预防的成本效益，此类干预项目应由第三方支付者承担。
疾病预防控制中心（CDC）负责协调全国糖尿病预防计划（NationalDPP），这个计划是为社区提供基于证据的生活方式改变的资源(www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.htm)，用于预防2型糖尿病。该在线资源包括当地CDC认可的糖尿病预防生活方式改变项目( nccd.cdc.gov/DDT_DPRP/Programs.aspx)。选择这个项目的患者必须符合BMI在超重范围以及基于实验室检查有糖尿病患病风险或者风险测试阳性(www . CDC . gov/pre diabetes/take thet/)的结果。CDC的国家DPP计划在实施的前4年取得了可喜的成果(45)。CDC还开发了糖尿病预防影响工具包(可在nccd.cdc.gov/toolkit/diabetesimpact获得)，以帮助组织机构评估提供或覆盖全国DPP生活方式改变计划的经济效益(46)。
国家政策
为了利用始于2018年4月的具有成本效益的模式扩大预防服务，医疗保险和医疗补助服务中心将DPP生活方式干预的医疗保险报销范围扩大到了CDC认可的医疗保险服务供应商的组织(在线 innovation.cms.gov/initiatives/medicare-diabetes-prevention-program/)。当地医疗保险DPP可在线上获取innovation.cms.gov/initiatives/medicare-diabetes-prevention-program/mdpp-map.html。要获得医疗保险覆盖，患者的体重指数必须在超重范围，且实验室指标与去年一致，均为糖尿病前期。DPP方式生活干预的医疗补助覆盖面也在逐州扩大。
二、药物干预
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药物包括二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂、噻唑烷二酮类药物和几种经批准用于减肥的药物可在不同程度上降低糖尿病前期患者(1，47–53)的糖尿病发病率，但没有一种药物获得美国食品和药物管理局批准专门用于预防糖尿病。必须权衡每种药物的风险和益处。二甲双胍具有最强的证据基础(54)，并证明了其作为糖尿病预防药物治疗的长期安全性(52)。对于其他药物，需要考虑成本、副作用和持久疗效。
二甲双胍总体疗效不如DPP生活方式改变，尽管随着时间的推移在DPPOSde组间差异有所下降(7)，二甲双胍在10年内可能节省成本(38)。在DPP的初始随访中，二甲双胍在体重指数≥35kg/m2的参与者中与生活方式改变一样有效，但在60岁以上的参与者与对照组无明显优势(1)。在DPP方案中，对于有GDM病史的女性，二甲双胍和强化生活方式改变均可糖尿病风险降低50%(55)，并且在10年的随访期内，两种干预措施均非常有效(56)。到15年随访时，探索性分析表明，基线空腹血糖较高的参与者(≥110mg/dl vs. 95-109mg/dl)和有GDM病史的女性(vs.无GDM病史的女性)，使用二甲双胍患者的糖尿病风险下降较高(与对照组相比)(57)。在印度糖尿病预防计划(IDPP-1)中，二甲双胍和生活方式干预在30个月时同样降低了糖尿病风险；值得注意的是，IDPP-1的生活方式干预的程度不如DPP(58)。根据DPP的发现，二甲双胍应作为高危人群(例如，有GDM病史或体重指数≥35kg/m2的人群)的一种选择。应考虑监测长期服用二甲双胍患者的维生素B12水平，以发现可能的缺乏(56)(详见第9章“血糖治疗的药理学方法”，https://doi.org/10.2337/dc20-S009,)。
三、心血管疾病的预防
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糖尿病前期患者通常伴有其他心血管危险因素，包括高血压和血脂异常(59)，并且可增加心血管疾病的风险(60，61)。尽管糖尿病前期患者的治疗目标与普通人群(62)相同，但仍需提高警惕，以识别和治疗这些危险因素及其他心血管危险因素(如吸烟)。
四、糖尿病自我管理教育和支持
推荐
对于已确诊的糖尿病患者，糖尿病自我管理教育和支持的标准(参见第5章“促进行为改变以改善健康结果”，https://doi.org/10.2337/dc20-S005)也适用于糖尿病前期患者。目前，向糖尿病前期患者提供教育和支持存在重大障碍。然而，支持成功行为改变的策略和推荐给糖尿病前期患者的健康行为与糖尿病患者相当。尽管报销仍然是一个障碍，但研究表明，糖尿病患者自我管理教育和支持的提供者，特别能帮助患有糖尿病前期人群形成和维持可以预防或延缓糖尿病发展的行为(19，63)。
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