早读 | 干货！左心耳封堵术实操技巧
随着年龄的增长，房颤的发病几率会越来越高，到了80岁，发病率会提高到8%。房颤引起的主要问题就是卒中。房颤会将卒中的发病率提高5-10倍。一旦卒中，致残率非常高，而且容易复发。尤其是老年人极易引起死亡。左心耳封堵术通过封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险。同时，左心耳封堵术微创治疗方案可消除患者对长期口服抗凝治疗的依赖性，为患者提供治疗新选择。
房颤引起的卒中
非瓣膜性房颤90%的病人血栓来自左心耳，目前国外比较主流的方法：封堵、套扎、心内膜闭合、心外膜钳夹。这些方法都是把左心耳闭合掉，从而预防血栓形成。
外科直接切除左心耳有较好的治疗效果，但直接切除需要开胸，而且对病人损伤比较大。由于左心耳的解剖结构，结扎很难完全扎死，且左心耳结构比较薄，结扎过力，极易撕裂左心耳根部。
而左心耳封堵术及左心耳夹闭有着成功率高，避免术后终生服药等极大优势，现在我们来主要介绍下左心耳封堵术的实用技巧。
PART 1/左心耳封堵器
首先，我们将封堵器根据形态分为“盖子”型和“塞子”型：
盖子型
塞子型
PART 2/手术操作要点
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术前TEE评估
注意术前心包腔的任何异常情况
（一）左心耳的多态性
根据左心耳形态分为以下三种类型：
1. 风向标型左心耳： 首要特点为主叶深度大；
2. 鸡翅型左心耳：首要特点为主叶上左心耳开口下段有锐利的弯曲；
3. 菜花型左心耳：首要特点为深度较浅，但是内里结构复杂。
LAA（左心耳）与（左上肺静脉）LUPV的位置关系（见下文）
（二）左心耳评估
1、左心耳解剖结构
a. 确认左心耳内无血栓
确认左房和左心耳内无血栓和高密度自助回声，如果有必要，可开展彩超或者造影超声
绝对禁忌症：有血栓形成
b. 开口形状、直径、深度
左心耳开口可能为圆形或者椭圆形，135度通常为长轴，45-60度通常为短轴
器械直径的选择取决于最大的开口直径
左心耳开口直径从以下四个角度测量：
0º：测量从冠状动脉到“嵴部”以下2cm处的位置；
45º/90º/135º：测量从二尖瓣环到“嵴部”以下2cm处的位置。
然后测量到左心耳尖部的大致可用深度。
盖子和塞子的封堵器要求不同，所以测量的基线也不同。
2、选择合适的器械尺寸
左心耳形态结构对封堵策略的影响（LAA80%是两个或两个以上的叶）
LAA开口形态、直径决定了封堵器的选择
LAA开口位置决定了穿刺点的位置
LAA体部位置和方向决定了同轴性
输送鞘与LAA的同轴性决定了成功率
2
术中操作过程
手术在超声下或x射线下进行房间隔穿刺，穿刺房间隔之后首先造影，将一根导丝输送到左上肺静脉，而不是左心耳。左心耳非常薄，这步必须小心。（在此强烈推荐看公开课的动画详解，公开课链接详见文末）
然后置换输送鞘，再通过导丝将猪尾巴导管输送进入左上肺静脉，再通过猪尾巴导管将鞘送入左心耳，通过引导鞘引导到同轴位置最底部，内外鞘咬合后，撤出鞘（要点：慢），封堵盘将自动释放在左心耳（自膨设计）。
如果有残余漏，可以收回重新进行封堵。
分步细节
病人准备
轻中度静脉麻醉与TEE插管
TEE插管（不是所有病人都需要经食道超声，根据病人情况来决定）
要点一：LAA（左心耳）与（左上肺静脉）LUPV的位置关系决定穿刺点
高位开口：下位偏后或中部
中位开口：下位、偏后
低位开口：下位、极后
要点二：左心耳体部位置与穿刺点和输送鞘的选择
TEE90º 测量结果决定输送鞘的选择，并决定鞘是否与LAA同轴
要点三：同轴性、稳定性与封堵效果
如果TEE显示不清，利用鞘管多体位造影，充分显示左心耳结构；
利用穿刺点、输送鞘选择和操作、尽量保持输送鞘与左心耳同轴。
要点四：左心耳形态与封堵效果
过浅容易掉出，所以形态与封堵密切相关。
要点五：封堵器的有效性和安全性
过深将深坑变成浅坑，效果差，仍然会形成血栓；过浅容易脱落。
要点六：根据LAA的形态制定手术方案
本例根据嵴下2cm及回旋支开口量出开口直径，决定封堵器大小。
疑惑：是定位开口？定位锚定点？怎么选择？
还是要利用超声、造影从不同体位去看，根据个体情况选择开口或锚定点定位避免残腔。
（一）房间隔穿刺
推荐穿刺位点为后方中下部；
推荐使用食道中端双腔静脉和动脉短轴切面来确认穿刺位点。
（二）器械释放条件
器械释放之前，以下超声心动图的条件必需满足：
（1）位置 –器械放置于左心耳口部或稍远的位置；
（2）锚定 –固定锚已经嵌入左心耳壁 / 器械稳定；
（3）尺寸 –器械相对原尺寸压缩8-20%；
（4）封堵 –器械撑开整个开口, 左心耳所有瓣叶都被封堵住。
（三）何谓好的即可封堵
贴合：完全贴合左心耳开口
固定：封堵器重心在左心耳内
不影响周围组织：左心耳上缘靠近肺静脉嵴部，下缘贴近二尖瓣环，左心耳根部包裹左冠回旋支
理想的位置
（四）器械回收(如有必要)
1. 器械放置太深-半回收
可能导致左心耳瓣叶覆盖不全，封堵不完全以及有残存血流
多平面确认
2. 器械放置太浅-全回收
装置突出，导致受压不够，器械不稳
多角度确认
器械释放后评估——器械稳定性
牵拉试验：为测量稳定性，温和的回抽释放手柄，然后松开，观察与原位置的变化。
如果器械滑动到不可接受的位置，或者压缩不够，那么器械需要收回重新放置。
如果稳定性存疑，则推荐多次稳定性测试。
（五）好的内皮化
完全
面积小时间短
无表面血栓
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术后TEE
（一）术后TEE检测：
器械位置：确保无脱位；
左心耳封堵/残存血流：评估封堵是否完全，残存血流有多大；
心内血栓；
血液分流情况。
（二）术后服用华法林
患者术后需要服用华法林至少45天（有效INR内）。
45天以后，TEE评估血流是从封堵器周围还是封堵器内部流出的：
如果左心耳封堵完全，或者残存血流小于5mm，则可停止服用华法林，但应继续服用阿司匹林（81mg/d)和氯吡格雷（75mh/d)直至术后六个月；
如果残存血流大于5mm，则应继续服用华法林，TEE下确定残存血流小于5mm后再继续阿司匹林治疗。