直播精华丨老年患者咳嗽咳痰6年余,胸部CT示气管、支气管多发增厚钙化,双手双足并发皮损……腺癌?结核...

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昨晚,第一季最后一期PCCM病例讨论直播(第10场)在北顺利举行,目前观看人次已达1.25万,在直播间的投票互动环节,观众随着专家们的引导逐渐得到了深入而一致的见解。

这位患者最初诊断为社区获得性肺炎,入院进一步检查时曾从大气道病变切入,相应的临床表现及影像学特点提示可能是哪些疾病?这些疾病各有何特点?最终检查结果回报又说明了啥?权威文献对此怎么说?患者后续进行的全身评估检查是否在预料之中?现场大咖说从大气道分析层面要首先需关注气道有无狭窄,那该如何进一步诊疗呢?

患者满某,男性,72岁。

主诉:咳嗽、咳痰6年余,再发伴发热2周。

现病史:患者6年余前开始出现间断咳嗽、咳少量白痰,不伴发热、胸痛、咯血、盗汗等不适,常于受凉后出现,平均每年1次,自行口服药物治疗数天后好转,具体不详。发作间期无明显不适表现。

3年前,曾因再次咳嗽、咳痰就诊于外院,行胸部CT:右肺上叶后段及下叶背段支气管内高低混杂密度影填充。行支气管镜检查并取活检送病理,具体不详,后未予重视及治疗。

入院2周前,患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰,白痰、量中等、易咳出,伴喘息、发热,体温最高38.5℃,无胸痛、咯血等不适。

1周前,就诊于我院急诊,完善检查:血常规:WBC 16.59×10^9/L,血红蛋白 143g/L,血小板 22 ×10^9/L,中性粒细胞 85.9%,淋巴细胞 8.2%,嗜酸性细胞比例 0.1%;生化:LDH 255U/L,肝肾功能、电解质等均正常。胸片:右肺上叶片状影,考虑炎症可能,两肺门增大。诊断「社区获得性肺炎」,予左氧氟沙星 0.5g qd静点联合头孢他啶2g bid静点及平喘、化痰等治疗7天,患者咳嗽、咳痰、发热等症状缓解,复查胸片:右肺上叶条片影,较前致密,范围基本同前。因肺部阴影吸收不佳为进一步诊治入院,起病以来,睡眠、精神、二便可,体重无明显变化。

既往史等:高血压病史两年余,血压最高160/90mmHg,不规律服药,自诉血压控制可。青霉素皮试阳性。生于北京市、久居本地。行政工作,无特殊职业接触史,无饲养宠物史,起病前无外出旅行史。吸烟史20余年,1包/天,未戒烟。岳母曾患结核病、具体不详、与其共同生活1年余(20年前)。

查体:体温:36.7℃,脉搏:80次/分,呼吸:17次/分,血压:119/66mmHg。体重:85kg,身高:163cm,BMI 31.9kg/㎡。发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。无杵状指,前额、双手背侧及双足跟腱部可见红色角化性斑块、边界不清、表面黄色脱屑。双肺呼吸音清,未及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未及杂音。腹软,全腹无明显压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢浅表静脉曲张,无明显水肿。

入院诊断

1、社区获得性肺炎(右肺上叶)

2、高血压病2级 中危

入院后完善检查:ABG(FiO2 21%):pH 7.428,PCO2 38.4mmHg,PO2 89.0mmHg,SO2 96.8%,BE 1.2mmol/L,HCO3- 25.5mmol/L;血常规:WBC 6.34×10^9/L,HB 132g/L,NE 65%,LYM 27%;血沉、尿便常规、凝血象 D-二聚体、甲功全项、感染八项、生化全项、心肌酶 BNP、均未见明显异常,痰涂片×2次不合格。ECG:大致正常心电图。双下肢动脉超声:双侧股动脉及腘动脉粥样硬化伴双侧股动脉多发硬化斑块,双侧股动脉局部管腔狭窄(43%~57%)。腹部超声:肝囊肿。下肢深静脉超声:血流通畅,未见血栓。

入院后予左氧氟沙星联合拉氧头孢抗感染治疗以及盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸化痰、多索茶碱平喘等治疗,患者体温正常,咳嗽、咳痰症状逐渐缓解,未再发热,入院治疗1周后行胸部CT增强扫描。

胸部CT扫描:肺窗:气管前壁及两侧壁、左右支气管极其大分支管壁多发增厚伴钙化,部分支气管走形僵硬,管腔变窄,其中右肺上叶后段及下叶背段支气管内见高低混杂密度影填充,未见明确强化。右肺上叶体积缩小,部分呈致密实变影,内见充气支气管影;左肺下叶后基底段可见一磨玻璃密度结节,直径约1.2cm(IM49);双肺多发微结节。纵膈窗:两侧胸廓对称,两侧肺门、纵隔及两侧腋窝内未见明确肿大淋巴结。心影未见异常,主动脉管壁多发钙化;两侧胸壁软组织未见异常。

总结病例特点

1、老年男性,慢性病程反复发作;

2、以咳嗽、咳痰、发热为主要表现;

3、查体示无杵状指、双肺呼吸音清,前额、双手、双足可见皮损;

4、胸部CT示气管、支气管多发增厚、钙化、狭窄,支气管内混杂密度影;右肺上叶不张、实变影;

5、白细胞计数及中性粒细胞比例升高;

6、抗细菌感染治疗后咳嗽、咳痰、发热症状缓解;

7、既往长期大量吸烟史、结核患者接触史。

进一步完善检查:T-SPOT.TB:A 0,B 173;24小时尿蛋白:200mg/24h;肿瘤标志物:均正常;ANCA:ANCA-PR3 6.84 ( ),MPO 阴性;自身抗体:ANA 1:100(均质型),余均为阴性。行支气管镜检查:气管、支气管结节样病变,右上叶、右下叶支气管狭窄,管壁不均匀增厚。由于镜下出血较多,未能行病理活检及介入。

目前考虑诊断

主要从大气道病变切入,鉴别常见的可有患者相应临床表现及影像学特点的疾病如下:

A. 气管、支气管结核

B. 复发性多软骨炎

C. 气管、支气管淀粉样变

D. 肉芽肿性多血管炎

E. 结节病

1、气管、支气管结核的特点

常见症状:咳痰、胸痛、咯血、发热、呼吸困难,可呈急性、亚急性或慢性病程。2/3患者报道了犬吠样咳嗽,咳痰常见;有些患者可咳出干酪样物质或钙化物质(淋巴结侵蚀气管,咯石)。

常见影像学表现:上肺叶浸润和空洞,伴播散至同侧下肺叶,并可播散至对侧下肺叶上段;支气管扩张;肺不张(右肺中叶和右肺上叶前段常见)。

常见支气管镜检查所见:干酪样病变、水肿-充血、纤维狭窄、肿块、结节、溃疡、非特异表现。支气管镜检查行肺泡灌洗液的涂片、培养和支气管黏膜活检有助于诊断。

2、复发性多软骨炎的特点

其他软骨受累常见:其中外耳炎40%患者起病的表现,90%患者最终会出现;眼部受累20%患者起病表现,60%患者病程中出现,常见表现为巩膜炎、角膜溃疡、葡萄膜炎;另外常见的表现为鞍鼻畸形。心脏、骨关节、肾脏受累等亦常见。

临床表现:一半以上患者表现为喉气管疾病,表现为声音嘶哑、失声、喘鸣、干咳、呼吸困难,甲状软骨和气管前区域可能存在压痛,用力吸气期间「动态性」喉部塌陷和/或呼气时气管塌陷。

影像学特点:支气管壁增厚、管腔狭窄和软骨钙化,大部分患者可见呼气相气道塌陷。

实验室检查:疾病活动期可见ESR ↑、CRP ↑、WBC/PLT ↑、贫血、EOS ↑、ANA阳性、RF( ),抗II型胶原抗体( )相对特异;ANCA( )见于14%患者。

支气管镜:气道显著受损者风险较高,需严密评估。

组织病理学:软骨环发生病变,从轻度的炎症到完全被肉芽组织吸收表现不一。

3、肉芽肿性多血管炎的特点

GPA呼吸系统受累:约90%存在鼻、鼻窦或耳部受累;肺部表现可见肺泡出血、肺实质结节、间质性肺病。气管和支气管受累:狭窄、肿块性病变(炎性假瘤)、气管支气管软化和气管食管瘘。声门下狭窄是气管支气管GPA最常见的表现,报道的发生率为8%~50%;

GPA为系统性疾病:常可见肾脏受累、皮肤受累等表现;ANCA特异性较高,PR3阳性;组织活检:肉芽肿性血管炎,多进行肾脏、皮肤、肺活检。

4、结节病的特点

较少见单独气道受累,约40%的Ⅰ期结节病患者和约70%的Ⅱ期或Ⅲ期结节病患者存在支气管内病变;HRCT:支气管血管束串珠样增厚或不规则增厚;支气管镜:红斑或者结节、颗粒或鹅卵石样外观;组织病理学:非干酪样肉芽肿。

由于相关鉴别诊断均需依赖组织病理学诊断,故建议患者至当地医院再次争取获取病理片,获取后进行病理学送检,结果回报:(左主支气管)支气管组织可见多粉红色无定形物质沉淀,符合淀粉样变性,淀粉瘤形成。特殊染色结果:抗酸(-),AB-PAS(-),黏液卡红(-),masson三色(-),刚果红( ),PASM(-),PAS(-)。

随后送检血尿免疫固定电泳及轻链,结果回报:尿轻链κ 1.87mg/dl↑(<0.7),余结果均为正常。至此,诊断倾向于原发性轻链型淀粉样变。

原发性轻链型淀粉样变(primary light chain amyloidosis,pAL)是一种多系统受累的单克隆浆细胞病,由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内,并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病。

临床表现:各系统均可出现受累表现,《原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识(2016年版)》中详细描述了各系统受累的表现。具体可参考相应文献。实验室检查:针对单克隆免疫球蛋白检测,包括血清蛋白电泳、血/尿免疫固定电泳和血清游离轻链的检测。组织活检:发现刚果红染色阳性的无定形物质沉积是诊断淀粉样变的金标准。需除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和其他淋巴浆细胞肿瘤。诊断明确后需区分系统性(80%~90%)与局灶性(10%~20%)病变。局灶性病变以上呼吸道、泌尿道、胃肠道或皮肤受累常见,为惰性病程,局部治疗为主。

《中华血液学杂志》,2016,37(9):742-746

诊断标准:具有受累器官的典型临床表现和体征;血、尿中存在单克隆免疫球蛋白;组织活检可见无定形粉染物质沉积,且刚果红染色阳性(偏振光下可见苹果绿双折光);沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积;除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。

针对本患者,后续进行了全身评估检查如下:

骨髓穿刺

BM:骨髓增生活跃,M:E=2.02:1,粒系原始粒细胞较多,其它各阶段细胞比值大致正常,嗜酸细胞可见;红系原始、晚幼红细胞增多分别占2%,15.5%,其他各阶段细胞比值大致正常,成熟红细胞轻度大小不等,无明显缗钱样改变;巨核细胞可见,血小板不少;浆细胞占2%,吞噬细胞可见;幼淋巴细胞占1.5%。

BL:白细胞数不少,分类大致正常;成熟红细胞轻度大小不等;无明显缗钱样改变;血小板不少。诊断:增生性骨髓象。骨髓基因检测均为阴性。

BM活检:造血组织增生较活跃,容量比约50%,三系均增生,红系增生明显,粒红比减低,巨核细胞增生。骨髓中散在浆细胞浸润,未见淀粉样变性,未见癌。免疫组化结果:MPO(示粒细胞 ),CD235(示红细胞 ),CD61(巨核细胞 ),CD34(约3%),CD117(<1%),CD3(少量淋巴细胞 ),CD20(少量淋巴细胞 ),CD138(浆细胞 )。特殊染色结果:PAS(-),刚果红(-),网染( ),铁染色( )

 心血管系统

入院ECG大致正常;Holter:窦性心律,56~120(75)bpm;房性早搏,短阵室上性心动过速,最快157bpm,持续4.27s;偶发室早;未见ST-T动态改变。

监测血压:110~127/60~70mmHg

UCG:房室内径正常,室壁厚度及收缩幅度正常,各瓣膜形态未见异常,LVEF 60%,二尖瓣E/A<1,左室舒张功能减低。

心脏MRI:未见明确异常。

泌尿系统

尿常规、肾功能正常,UTP:200mg/24h

消化系统

肝脾肿大:无

消化道出血、胃轻瘫、肠梗阻:无

神经系统

无周围和自主神经病变、中枢神经系统、缺血性卒中临床表现。

骨骼肌肉疾病

无巨舌、「肩垫」征、腕管综合征表现。

至此,考虑为局灶型淀粉样变。入院时发现患者前额及双手等部位有皮损,经皮肤科会诊,考虑皮损为湿疹,与淀粉样变无关。

最终诊断

1、原发性轻链型淀粉样变 局灶型

气管、支气管淀粉样变

阻塞性肺炎、肺不张(右肺上叶)

2、高血压病2级 中危

3、湿疹

4、左肺下叶原位腺癌可能

5、肝囊肿

6、下肢动脉粥样硬化

治疗意见

1、气管镜局部介入治疗

2、气管、支气管局部放疗

本例患者由于阻塞性肺炎病情缓解,表示暂不考虑行其他治疗,出院继续观察。

 大咖现场点评 

 影像科陈起航主任医师:

在大气道分析层面,首先需关注气道有无狭窄、其次关注气管壁有钙化,第三关注有无增厚。

第一,气道是否狭窄的判定,弥漫病变的标准为主动脉弓水平小于1cm,局灶狭窄主要关注局部形态是否有向气道内凸起。本患者为多发局灶性狭窄,需考虑:结核、淀粉样变、GPA、气管支气管骨化症、肿瘤。复发性多软骨炎,累及气道软骨,多表现为均一增厚,少见多发局灶狭窄。GPA可以局灶也可以弥漫。另外,气道乳头状瘤并也可以表现为多发结节、狭窄,但多见于儿童。

第二,需注意是否有钙化,上述疾病中GPA少见钙化;结核活动期少见钙化,慢性期可以出现钙化;复发性多软骨炎多见软骨钙化,气管软骨环是马蹄形(两侧及前方),如有马蹄形钙化表现,则多为软骨钙化,需考虑复发性多软骨炎。气管支气管骨化症也多见软骨钙化,但向腔内凸起,与复发性多软骨炎相比不甚光滑。向腔内凸起的增厚和钙化需首先考虑淀粉样变。

 病理科方芳主任医师:

淀粉样变气管支气管受累的的病理表现为黏膜下无定型物质的沉积,刚果红染色可程橘红色,偏振光显微镜下观察可出现苹果绿双折光结晶样物质。电镜下可见10nm左右微观微丝样蛋白。明确淀粉样病变后,病理检查还可进一步进行免疫组化染色,区分AA、AL蛋白,以及AL蛋白中κ、λ链的鉴别。同时,病理出现粉红色无定型物质,仍需考虑鉴别诊断。如刚果红染色为阴性,需要考虑轻链沉积病,可以进行κ、λ链的染色;也需要考虑比较少见的重链沉积病。

 呼吸科许小毛主任医师:

今天以气道淀粉样变的病例为基础,对导致大气道病变的疾病进行了鉴别。通过充分的讨论和专家点评,我们对淀粉样变、气管支气管结核等疾病的临床表现、影像学、病理表现进行充分的探讨。希望以后大家遇到大气道疾病时能有更清晰的诊断思路。

作者介绍

杜小曼

2017年7月毕业于北京大学医学部,获医学博士学位。现为北呼吸与危重症医学科专科住院医师,2018进入PCCM专科培训。

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