有奖看图识病（38）：头痛伴右侧肢体无力

患者女，41岁，汉族。以头痛伴右侧肢体无力1个月余入院。

体格检查：颈软，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力低， 右侧巴氏征 (+) 。

MRI示：左额叶、右额顶叶多发团块状长T1和稍长T2信号病变， 增强后病灶环状强化，考虑高级别胶质瘤可能性大，不排除转移瘤 (图4a，b，c) 。

诊断：为左额叶、右额顶叶多发占位病变，胶质瘤可疑，转移瘤可疑。

术中所见：灰黄色，质硬，血供不丰富，界限清，粘连紧密。

请问该疾病的临床诊断，提交答案时不要加问号（?）。

第一个答对者，我会联系答对者并给予奖品鼓励。

神经知识：结核性脑膜炎诊断与鉴别诊断

1.诊断标准

结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史、临床症状与体征、影像学表现和脑脊液结果。然而，由于结核性脑膜炎临床症状和脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病情进展迅速，病残率和病死率极高，需多次、多方式进行相关检查以免误诊或漏诊。Marais等对近年报道的临床诊断意见进行分类，总结出结核性脑膜炎量化诊断标准(表1)，可作为临床诊断的重要参考依据。

(1)确诊的结核性脑膜炎：

①符合临床标准，同时具备以下一项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌；脑脊液结核杆菌培养阳性；脑脊液结核杆菌核酸扩增试验(NAAT)阳性。

②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。

(2)很可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分≥10分(无神经影像学表现)，或临床评分≥12分(伴神经影像学表现)；脑脊液或神经影像学评分≥2分；排除其他类型脑膜炎。

(3)可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分6-9分(无神经影像学表现)，或临床评分9-11分(伴神经影像学表现)；未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查者不得确定诊断。

2.鉴别诊断

(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战；有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加(1×10^9/L)，以中性粒细胞比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜炎明显；脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细胞计数明显增加，神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后易造成临床表现不典型，需注意鉴别诊断。

(2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒常见，发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史；急骤发病且高热时伴肌肉疼痛；呈自限性病程，一般2-3周。头部CT或MRI检查多无异常；脑脊液白细胞计数增加(＜1×10^9/L)，以淋巴细胞比例增加为主，葡萄糖和氯化物于正常值范围或略降低。

(3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但可自行缓解；有鸽粪密切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。脑脊液墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。

此外，结核性脑膜炎还需与脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴别。