中枢神经肿瘤样脱髓鞘病2例

肿瘤样脱髓鞘病(tumefactive demyelinating lesions, TDL),又称脱髓鞘假瘤(demyelinating pseudotumor, DPT),在临床工作中并不少见,但由于其临床及影像学表现不典型,实验室检查不具有特异性,尤其孤立性TDL与脑肿瘤在临床症状及影像表现上难以区别,常常造成临床工作上误诊、误治。现将我院收治的2例TDL报道如下。

1 病例资料

病例1,女,10岁。2017年3月因“发现血小板减少10个月,伴皮下出血点6 d”入院,查体:贫血面容,全身皮肤黄染,全身散在陈旧性皮下出血点,颈部可触及数枚肿大淋巴结。血常规提示:血红蛋白86 g/L、血小板11×10⁹/L,抗核抗体阳性、滴度1∶1 280。MRI检查示左侧顶枕交界处白质内可见片状FLAIR高信号(图1A),经过激素冲击治疗,病情好转,入院11 d后出院。2018年1月至7月患者因出现抽搐、头痛、视物不清、肢体疼痛等症状多次入院。2018年4月4日行颅内病变活检术,术后病理结果回报:可见密集、多量的淋巴、散在及灶状浆细胞、中性粒细胞及组织细胞浸润,局灶淋巴细胞聚集,浸润的细胞以脑膜及血管周为著,细胞未见异型性。期间患者经甘露醇降颅压、糖皮质激素冲击等治疗,5个月后复查MRI显示病变较前加重,颅内可见多发异常信号,受累部位包括左侧顶枕颞叶,逐渐进展累及胼胝体、右侧额颞顶叶(图1B),增强后双侧额颞叶、左侧顶枕叶、双侧侧脑室三角区及胼胝体压部见多发条片状强化(图1C)。磁共振波谱成像(magneticresonance spectroscopy, MRS)提示左枕叶病变区N-乙酰天门冬氨酸(N-acetylaspartate, NAA)峰下降,胆碱(choline, Cho)峰升高,Cho/肌酸(creatine, Cr)=6.38,Cho/NAA=6.39(图1D)。1年后复查MRI,提示双侧大脑半球、胼胝体大片状异常信号范围较前缩小,右侧额颞叶及左侧顶枕叶局部脑萎缩伴脑软化(图1E),经治疗病情平稳后出院。

病例2,男,9岁,2018年7月因“头痛3 d,发热、肢体无力2 d”入院。以头痛、右侧肢体无力、右侧面瘫为主要表现,伴构音不清、阅读障碍。查体:右侧鼻唇沟变浅,口角稍向左侧歪斜,伸舌偏右,饮水呛咳,咽反射减弱,左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射减弱,左侧膝腱反射、跟腱反射减弱,右侧跟膝腱反射活跃。头颅CT示左额颞岛叶见大片状低密度影,CT值:19HU,累及外囊,左侧内囊后肢密度稍低(图2A);MRI检查示左侧额颞顶岛叶见大片状长T1长T2信号,累及内囊后肢、胼胝体,向下累及大脑脚、脑桥,FLAIR呈高信号,未见明显弥散受限,中线结构向右移,左侧侧脑室受压改变(图2B、C)。头颅MRI动脉自旋标记(arterialspin labeling, ASL)提示左侧额颞顶岛叶脑血流量较对侧减低。入院后静点甘露醇降颅压,腰穿脑脊液病理见散在淋巴细胞及中性粒细胞,未见肿瘤细胞,不支持肿瘤诊断。经过抗感染及甲泼尼龙治疗后,复查MRI,提示左侧大脑半球病灶缩小,脑沟著明(图2D)。入院第28天,患者病情平稳,申请出院。

2 讨 论

TDL是中枢神经系统一种较为特殊的炎性脱髓鞘病变,有学者认为TDL是多发性硬化的一种少见变异^[1],也有学者支持其为多发性硬化与急性播散性脑脊髓炎之间的独立中间型疾病^[2],其病因及发病机制目前尚不明确。TDL可以发生于任何年龄阶段,好发于20～50岁,女性多于男性,该病多为单时相,常急性起病,部分存在近期复发的风险^[3]。TDL好发于幕上,最常累及额顶叶,较少累及深部灰质核团、脑干、小脑、胼胝体等部位^[4,5],累及不同部位具有不同临床表现,以头痛、运动功能障碍、失语、共济失调等较常见^[6]。其影像表现多呈皮层下单发或多发病灶,病灶常大于2 cm,CT一般可见边界较清的低密度影,MRI表现为长T1长T2信号,具有占位效应,并伴有灶周水肿,但占位效应与病变体积往往不成比例,表现为病变较大,周围水肿和占位效应相对较轻,DWI上通常弥散受限增加,增强后边缘呈规则或不规则强化,极易与脑肿瘤混淆^[7]。该疾病发展的不同时期对应不同的病理改变,其影像学表现也会不一致,急性起病者可出现明显细胞毒性水肿,由于低灌注或氧化应激,细胞内容物增多,并伴有小胶质细胞活化,DWI显示弥散受限^[8],呈轻中度高信号,但一般高于脑肿瘤,增强多为弥漫性斑片或结节状强化,与本组病例1影像改变基本一致;亚急性期,由于血-脑脊液屏障破坏增加和炎性浸润,DWI弥散受限减低,还可见特征强化“开环征”^[9],开口朝向皮质,强化环存在活跃的炎症反应,代表脱髓鞘前缘,指向白质,这种典型强化对诊断TDL具有高度特异性,病灶强化也可垂直于侧脑室表面,为 “垂直征”^[10];进入慢性期,可出现脑萎缩,且强化逐渐减低。

国内外报道发现,在MRS上TDL可有不同程度Cho峰升高、NAA峰降低^[11,12]。本组病例1 NAA峰明显下降,推测可能由于未将感兴趣区置于病灶中心区域。既往文献报道,TDL与高级别胶质瘤的NAA/Cr比值比较时,仅在病变相应的中心部位存在显著差异,TDL在MRI上表现为囊变或坏死的部位,其NAA/Cr比值普遍低于未发生坏死的病灶^[13,14]。NAA峰下降可能代表不同程度的轴突损伤或功能障碍,或病变在其演变过程中处于不同阶段。Cho/ Cr升高,提示反应性星形细胞发生不同程度的炎症或细胞膜增殖。TDL的特征是具有正常或炎性血管,很少与血管增生有关,ASL中多呈等、稍低灌注,有助于区别高级别胶质瘤。本组病例2中ASL示左侧额颞顶岛叶灌注减低,提示疾病早期出现血流灌注不足,与既往文献报道一致^[15,16]。因此及早辅助使用一些功能MRI检查对疾病早期诊疗、改善预后具有重大临床意义。

由于TDL影像学特点常表现为孤立或多发性占位,临床上常与脑胶质瘤及淋巴瘤相混淆。本组2例病例均累及多个脑叶,病变范围较大,但占位效应不明显,可累及胼胝体,呈蝴蝶状改变,同时深部灰质核团也可受累,且2例均对激素治疗敏感,病情明显控制,病灶最终缩小、消失,遗留脑萎缩改变,预后较好。而脑胶质瘤病灶边界多弥漫不清,累及胼胝体时可明显增大,对激素治疗无明显改善。原发性中枢神经系统淋巴瘤易累及中线结构,增强病灶显著强化,周围水肿较明显,激素治疗后病灶可明显减小或消失,但易复发,病情反复。

综上,TDL应该综合临床、影像学、实验室检查等进行诊断,但其诊断金标准还是依靠病理检查,早期诊断及正确使用激素治疗,对于改善患者预后具有极大价值,同时注重随访,提高临床对该疾病的认识及诊治水平。

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文献出处：[1]白洁,刘玥,张宁宁,温洋,彭芸,程华.中枢神经肿瘤样脱髓鞘病2例[J].山东大学学报(医学版),2020,58(09):103-105+109.