Graves眼病合并眼肌型重症肌无力1例报道
Graves病和重症肌无力均属于自身免疫性疾病，二者伴发的情况并不罕见，但相关研究较少。临床上Graves眼病、眼肌型重症肌无力有类似的表现，尤其当二者合并存在时，应注意鉴别，以免漏诊或误诊。本研究报道2018年1月收治的1例Graves眼病合并眼肌型重症肌无力患者的临床特点。
患者，青年男性，工人，35岁，已婚已育，因“怕热、乏力、消瘦3年余，突眼加重3月余”入院。平素健康状况一般，否认药物及食物过敏史，否认甲状腺疾病家族史。患者3年余前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸、手抖症状，伴乏力、消瘦，体质量下降20余斤，双眼稍突，视物模糊，无眼胀眼痛，开始未予重视，但症状持续无缓解。
2年余至本科门诊就诊，行甲功检查提示甲亢，予赛治口服抗甲状腺药物治疗后症状好转，逐渐予赛治减量，但未能停药。目前予赛治7.5mg、5.0mg交替口服，1次/d。
近3月来患者感突眼症状加重，左眼明显，并出现左眼眼睑下垂、眼球充血，视物模糊明显，无明显复视。遂来本院门诊就诊，查甲功3项示促甲状腺激素(TSH)7.18μIU/mL，血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)4.1pmol/L，血清游离甲状腺素(FT4)17.2pmol/L，拟诊为“甲状腺功能亢进症、Graves眼病”，收住入院进一步诊治。
目前患者精神、纳食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。入院后查体：体温36.9℃，脉搏80次/min，呼吸频率18次/min，血压125、85mmHg，神志清楚，体型偏瘦，全身皮肤潮湿，左眼球突出，左眼球结膜水肿、充血，左眼睑下垂，左眼球活动受限，右眼稍突，无眼睑下垂，眼球活动无障碍，颈软，甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，无触痛，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心率80次/min，律尚齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢不肿。四肢肌力基本5级。双巴氏征(-)，闭目指颤征(-)。
甲功全套：TSH3.86μIU/mL，FT418.6pmol/L，FT35.1pmol/L，促甲状腺素受体抗体(TRAb)3.5IU/L(↑)，甲状腺球蛋白(HTG)38.84ng/mL，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)215.10IU/mL(↑)，反三碘甲状腺原氨酸0.78ng/mL，甲状腺球蛋白抗体(TG-AB)82.90IU/mL。
眼眶CT：双眼球略突出，右侧眼眶内钙化灶。
胸部CT：左肺下叶胸膜下小结节，胸腺未见明显肿块，随访。甲状腺彩超：双侧甲状腺肿大，回声欠均，血供丰富，结合临床，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。脑MR扫描未见明显异常。
重复电刺激：分别刺激左右面神经、右腋神经、右胫神经、眼轮匝肌、三角肌、踇展肌记录出现低频递减，分别刺激左尺神经、右腓神经，小踇展肌、趾短伸肌记录未见明显特征性改变；右胫神经及左腓神经中运动神经传导速度(MCV)波幅降低，余所检感觉神经传导速度(SCV)、MCV均在正常范围。
新斯的明试验：肌注生理盐水，上睑位置无明显变化，注射新斯的明1mg，于10、20、30、40、50、60min观察，上睑明显上抬。血清抗乙酰胆碱抗体(AchR-Ab)阳性，余自身免疫抗体为阴性。根据患者病史、体征及辅助检查结果，诊断甲状腺功能亢进症、Graves眼病、重症肌无力(眼肌型)成立。
治疗：嘱忌碘饮食，继续赛治口服治疗甲亢，予甲基强的松龙500mg连续静滴3d，后改为强的松60mg早餐顿服，1次/d，并予溴吡斯的明片60mg口服，3次/d，结膜充血水肿、左眼睑下垂等症状明显改善后出院。
门诊随访，强的松已逐渐减量至35mg，1次/d，溴吡斯的明维持，门诊查体眼睑上抬明显有力。门诊继续随访。
Graves病是甲状腺功能亢进症最常见的病因，它是一种由于机体产生针对TSH受体抗体的自身免疫性疾病，有25%~50%患者Graves病可伴发Graves眼病。重症肌无力也是一种自身免疫性疾病，它的特点是由于机体自身产生乙酰胆碱受体的抗体，使神经肌肉接头传递受损，进而导致骨骼肌收缩障碍，眼肌型重症肌无力是其众多类型中的一种。
目前普遍观点认为Graves眼病与重症肌无力均为免疫紊乱所致的自身免疫性疾病。在约2/3的甲状腺疾病合并重症肌无力患者中，治疗甲状腺疾病可改善重症肌无力症状，提示二者相关。Graves病并不直接引起重症肌无力，二者可先后或同时见于对自身免疫有遗传缺陷的同一患者。
本病例患者2年余前首先诊断甲状腺功能亢进症，近3个月来出现眼部体征加剧，表明Graves眼病与眼肌型重症肌无力可合并存在。
Graves眼病合并眼肌型重症肌无力的临床特点多为单侧或双侧突眼，单侧或双侧眼睑下垂，晨轻暮重。Graves眼病合并眼肌型重症肌无力重复频率刺激可表现为所测神经的低频递减，因此应用神经电生理检查如肌电图或重复频率刺激等对早期发现甲亢及是否合并重症肌无力有较好的辅助诊断作用。
对于临床上遇到的Graves眼病病例，如果患者单侧或双侧眼睑下垂，尤其表现出晨轻暮重，伴或不伴肢体无力等症状时，应高度怀疑伴发眼肌型重症肌无力可能，此时需完善重复电刺激等相关的电生理检查、新斯的明试验、抗胆碱酯酶试验及胸腺CT等相关检查来进一步明确，以防漏诊。同时，应排查相关免疫指标，以明确是否伴发其他的自身免疫性疾病。
该病的临床特征：
(1)发病多见于儿童和青年；
(2)眼球突出与患侧眼睑下垂同时发病；
(3)Graves眼病多为双侧，轻度和非活动性，眼肌型重症肌无力表现为单侧或双侧眼睑下垂，无肢体无力等表现；
(4)体征：双眼睑轻度水肿，双眼轻度眼球突出，单侧或双侧眼睑下垂，四肢肌力正常；
(5)辅助检查：甲状腺功能符合Graves病诊断，新斯的明试验阳性，AchR-Ab阳性，特征性电生理表现，眼眶CT示患眼眼球轻度突出，眼外肌无肥大，胸腺CT示胸腺正常或增大；
(6)给予忌碘饮食、抗甲状腺药物、糖皮质激素及溴吡斯的明等药物治疗，病情逐渐好转。
参考文献（略）