看图识病（65）：颈痛和头痛

一名53岁女性，患有间歇性颈部疼痛和头痛。

图：Ａ～Ｃ：患者轴位（Ａ）、冠状位（Ｂ）、矢状位（Ｃ）ＭＲＩ检查显示右侧小脑幕硬脑膜强化（箭头所示）；Ｄ～Ｆ：患者５轴位（Ｄ）、冠状位（Ｅ）、矢状位（Ｆ）ＭＲＩ检查显示左侧颞顶硬脑膜及软脑膜多发强化影，局部硬脑膜增厚明显（箭头所示）

答案：IgG4相关肥厚性硬脑膜炎

 IgG4相关疾病 (immunoglobulin G4-related disease, IgG4-RD) 是一种可累及躯体多个脏器的成纤维细胞炎性疾病, 其特点是肿瘤样占位性病变伴IgG4阳性浆细胞浸润、组织纤维化及血清IgG4水平升高。

本病累及硬脑膜则引发IgG4相关肥厚性硬脑膜炎 (IgG4-related hypertrophic pachymeningitis, IgG4-RHP) 。经组织学标本IgG染色发现, 在特异性肥厚性硬脑膜炎患者中有相当一部分患者出现染色阳性, 从而确诊为IgG4-RHP。因此有学者认为IgG4-RHP可能为特发性肥厚性硬脑膜炎最常见的原因。

在临床上, 头痛是该病最常见的主诉 (50%) , 视神经最常受累, 其他常见的症状还包括肢体麻木、癫痫发作和认知功能减退。

IgG4-RHP典型的影像学改变为MRI增强扫描可见硬脑膜线性或结节样强化, 部分病变可以蔓延至硬脊膜和软脑膜, 甚至可以造成临近颅骨增生肥厚、垂体异常和脊髓受累。硬脑膜局部受累多见于双侧额、颞部硬脑膜、小脑幕以及大脑镰等处。

IgG4-RHP的诊断要点在于血清IgG4水平。多个研究证实, IgG4-RD患者血清IgG4水平显著高于健康人群, 目前公认以135mg/dL作为提示IgG4-RD的临界值。IgG4水平对于疾病诊断、评价疗效、判断预后, 均具有较大价值。一项荟萃分析研究结果显示, 血清IgG4水平对于诊断IgG4-RD的敏感性和特异性分别为85%和93%。血清IgG4检测快速、价廉, 是筛查IgG4-RD的首选检查。

由于IgG4水平升高亦可见于部分其他自身免疫性疾病, 所以病理学检查结果仍然是诊断IgG4-RHP的“金标准”, 其特征性的病理学表现为:大量IgG4阳性的淋巴浆细胞浸润、受累组织席纹状纤维化和闭塞性静脉炎。IgG4阳性浆细胞的异常浸润是诊断IgG4-RD的必要条件, 若每高倍镜视野IgG4性浆细胞>30个, 且IgG4⁺/IgG⁺浆细胞的比值>50%,通常高度提示IgG4-RD。

IgG4-RHP目前尚无独立的诊断标准, 其诊断主要依据IgG4-RD, 即确诊IgG4-RD并累及硬脑膜。

IgG4-RD的诊断标准为:

(1) 受累器官出现团块或弥漫性、局限性肿胀;

(2) 血清IgG4>135mg/dL;

(3) 病理学检查显示大量的淋巴细胞浸润, 组织纤维化、硬化, 免疫组化检查显示IgG4阳性浆细胞数与IgG阳性浆细胞数比例>40%, 同时浸润的IgG4阳性浆细胞数高倍镜视野大于10个。

满足条件上述3个条件为确诊, 满足 (1) + (3) 为可能诊断,满足 (1) + (2) 为可疑诊断。本组患者硬脑膜受累明确,血清IgG4水平均升高, 且具有典型的病理学改变, 诊断明确。

IgG4-RD的早期诊断可使部分患者避免不必要的外科手术, 本病一经确诊应尽快给予药物治疗, 成人患者宜首选大剂量糖皮质激素治疗, 推荐剂量是泼尼松龙30~40 mg/d, 或0.6 mg/ (kg·d) , 起始激素剂量维持2~4周后开始减量, 每2周减10~20mg/d, 20mg/d维持2周后每2周减5mg。

本病存在复发的可能, 对于复发病例需要额外给予免疫抑制治疗, 如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等。此外, 利妥昔单抗已用于复发性难治性IgG4-RD病例的治疗并获得较好的疗效。

IgG4-RHP在临床并不少见, 对于诊断肥厚性硬脑膜炎的患者应进一步行血清IgG4水平检测, 必要时行硬脑膜活检以期早诊断、早治疗。