Neurology病例：腱鞘囊肿致腕部单纯感觉性尺神经病变
一位32岁女性，因左手腕疼痛及腕部肿块而住院1个月。
她描述了左4和5指的刺痛，随着肿块的触诊而加重。左尺神经指感觉支感觉神经动作电位波幅低，远侧潜伏期延长。运动传导研究和针刺肌电图正常。
腕部核磁共振（图）显示一个神经节囊肿压迫尺神经，经手术切除，患者症状部分改善。
腕部的神经节囊肿是常见的良性囊肿，但如本例所示，有时会损害正中神经或尺神经。
左侧腕关节的图像和MRI显示神经节囊肿和尺神经
（A） 腕部的神经节囊肿。（B，C）（冠状和轴位）腕关节的STIR MRI对比显示神经节囊肿（箭头）压迫强化的尺神经（箭头）。（D） 腕关节的T1核磁共振（轴位）显示囊肿与解剖结构有关。
文献出处：Karam C, Quinn CC, Paganoni S,等. Teaching NeuroImages: Ganglion cyst causing pure sensory ulnar neuropathy at the wrist[J]. neurology, 2012, 79(8):e76.
延伸阅读
前臂腱鞘囊肿致尺神经卡压12例临床分析
1996年1月至2008年1月共收治尺神经卡压患者193例, 其中前臂腱鞘囊肿致尺神经卡压患者12例, 占0.6%。采用手术切除腱鞘囊肿、尺神经松解术取得良好疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组12例, 男性8例, 女性4例。年龄41~65岁, 平均52岁, 左侧8例, 右侧4例, 发病至手术时间2周至18个月, 平均3.5个月。患者表现为肘关节以远前臂及手的尺侧皮肤麻木伴肌肉不同程度萎缩。爪形手, 环指尺侧及小指感觉减退, 手部肌肉有不同程度萎缩。夹纸试验阳性, Froment征阳性, 肿块处Tinel′s征阳性。
1.2 手术方法:
所有12例患者住院后, 完善术前各项工作, 在臂丛神经阻滞麻醉止血带下进行手术, 沿尺神经肘管处的走行, 偏向前内侧切开, 切开深筋膜, 在指深屈肌的前面和尺侧腕屈肌的两头之间寻找尺神经, 或者直接从肱骨内上髁尺神经沟找见尺神经, 肘管切开一同松解, 在远端处探查尺神经卡压原因, 可见呈半透明液体的肿块, 切开流出清晰胶状液体, 如尺神经与囊肿有粘连者, 我们在距离尺神经约5 mm处切除囊壁, 再在显微镜下进行尺神经外膜松解, 分前、后、内、外切开外膜, 根据受压的情况将尺神经的神经束分别松解成3~4束, 松解过程切勿损伤尺神经的营养血管, 将神经束畅开与周围组织缝合, 同时肘管处的尺神经单纯予以前置, 放松止血带止血、冲洗、放置引流条, 关闭切口, 术后屈肘固定2~3周, 常规消炎、应用营养神经药物、对症处理, 所有标本送病理检查。
2 结果
本组12例患者随访最长3年, 最短6个月, 无一例复发, 12例患者均经病理确诊, 术后环、小指感觉恢复良好, 1例病程长的手骨间肌恢复差, 但不影响手指的运动功能。
3 讨论
前臂腱鞘囊肿致尺神经卡压的诊断, 临床上如腱鞘囊肿较大, 诊断较为容易, 对腱鞘囊肿过小的多会以为是肘管综合征所致, 但也存在二者合并致尺神经卡压。对于其诊断我们可以从以下几个方面来考虑: (1) 肘关节以远前臂及手的尺侧皮肤感觉减退、麻木、失去光泽、干燥无汗、患肢困乏、酸痛不宁; (2) 手部尺侧、环指及小指进行性麻木、乏力、不灵活, 不能进行精细操作, 手部肌肉进行性萎缩; (3) 查体:小鱼际、拇内收肌、手部骨间肌不同程度萎缩或呈爪形手, 各指内收、外展受限, 夹纸试验阳性, 小指与拇指对捏受限, Froment征为阳性, 尺侧腕屈肌、环、小指指深屈肌肌力减退; (4) 尺神经沟触及的尺神经无明显变硬增粗现象, 此处的体征不明显, 而在肿块处Tinel′s征为阳性, 肿块处较大者可触及囊性感; (5) 除外肘部有外伤史或有枕肘睡眠不良习惯; (6) 肌电图检查提示尺神经有受损征象; (7) 除外臂丛神经损害; (8) B超检查对其诊断有一定的帮助。
肘管是在尺神经沟的基础上形成的骨纤维鞘管, 其前、后、外侧壁均为骨性, 其内侧壁为弓状韧带, 由致密结缔组织构成, 其内除尺神经、尺侧上附血管外, 尚有一些结缔组织, 其形态结构决定了它缺乏伸展性的特点, 因此, 尺神经随肘关节的屈伸运动不断在肘管内牵拉、磨擦, 致使尺神经损伤和受压[1]。临床上最多见的是肘管综合征, 骨关节病、结核、类风湿关节炎、外伤骨折畸形愈合等也可引起尺神经卡压, 但腱鞘囊肿引起尺神经受压的在临床上较为少见, 单纯在肘管处的腱鞘囊肿尤其少见, 我们所遇见的均是在尺神经出肘管以后造成的卡压, 根据我院统计前臂腱鞘囊肿致尺神经卡压占尺神经卡压的比例为0.6%。故在诊断肘管综合征的同时要注意到有可能是腱鞘囊肿所造成的尺神经卡压, 在手术治疗过程中, 我们认为应常规探查肘管后, 前臂上段仍应探查约5~6 cm看否还存在尺神经卡压, 防止手术疗效不佳。
手术治疗的目的主要是针对尺神经受损的原因: (1) 解除对神经的内外挤压; (2) 消除对神经的慢性化学刺激; (3) 解除对神经的纵向牵拉及磨损; (4) 创造神经得以恢复的良好环境; (5) 手术中应保护尺神经的血液供应。前臂腱鞘囊肿致尺神经卡压以早期手术为佳, 尺神经经过囊肿后壁, 随其肿大渐出现尺神经麻痹症状, 切除囊肿可解除尺神经卡压, 如卡压的时间过长, 可致尺神经功能障碍, 手术效果不甚满意, 术中注意保护尺神经, 尺神经与囊壁粘连, 不必强行分离, 可部分切除囊壁, 然后使囊腔畅开与周围组织缝合, 防止囊肿复发, 若尺神经外膜呈索带状或瘢痕状, 应在显微镜下, 前、后、左、右四面纵向剪开神经外膜, 同时仔细将神经行束间纵向松解。我们将整个神经干松解成3~4束, 并非逐根将神经囊松解, 术后疗效观察及随访, 未见复发。
参考文献
[1]杨运平, 徐达传, 许本柯.肘管的应用解剖研究.中国临床解剖学杂志, 2000, 18 (1) :8-10.
文献出处：高明杰,裴景贤,白建峰.前臂腱鞘囊肿致尺神经卡压12例临床分析[J].中国药物与临床,2010,10(01):83-84.