海绵窦综合征影像诊断
海绵窦综合征又称FLTX综合征Ⅱ或Foix综合征, 是由多种病变累及海绵窦的动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经眼支引起以痛性眼肌麻痹为特征的一组临床综合征[1]。本文回顾分析经临床及手术病理证实43例海绵窦综合征的CT、MRI及DSA表现。分析海绵窦综合征的病因、影像学表现及其价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
搜集我院2002-01—2006-07临床及手术病理确诊43例海绵窦综合征病人CT、MRI及DSA资料。垂体大腺瘤15例, 鼻咽癌颅底转移11例, 脊索瘤4例, 颅咽管瘤4例, 脑膜瘤3例, 三叉神经瘤3例, 颈内动脉海绵窦瘘3例。其中男27例, 女16例, 年龄17～61岁, 平均43岁。临床表现有眼痛、视力下降、眼球外展受限、复视、突眼、眼睑肿胀及下垂、面部麻木及感觉下降。
1.2 检查方法
CT检查19例, MRI检查32例, DSA检查2例。其中9例行CT增强扫描, 19例行MRI增强扫描, 同时做CT及MRI检查者10例。CT检查采用西门子公司SOMATOMA Plus 4 CT机, 常规扫描:层厚、层距10 mm;薄层扫描:层厚、层距3 mm。MRI扫描应用日立公司AIRISII 0.3T MRI扫描仪, 轴位T1WI TR 400 ms, TE 15 ms, T2WI TR 4000 ms, TE 120 ms, 层厚7 mm, 层间距2 mm。垂 体 冠 状 位 及 矢 状 位T1WI TR 400 ms, TE 15 ms, 层厚及间距3 mm。DSA检查应用Philips 公司大型C臂心血管机Integris CV。
2 结果
2.1 肿瘤性病变的CT及MRI共同表现
鞍区肿块, 海绵窦增宽变形或颈内动脉 (internal carotid artery, ICA) 被包绕。
垂体大腺瘤CT表现为等或稍高密度;MRI呈等T1稍长T2信号, 增强扫描均匀强化 (图1A～D) , 2例伴坏死囊变及1例合并出血者密度、信号不均匀;双侧ICA被包绕2例, 单侧ICA被包绕9例;伴蝶鞍扩大, 鞍底下陷, 垂体柄受压移位, 前床突及鞍背骨质吸收变薄。鼻咽癌CT表现为等或稍高密度影;T1WI上呈稍低信号, T2WI上呈不均匀高信号, 增强扫描强化明显;双侧ICA被包绕2例, 单侧ICA被包绕6例 (图2A～D) ;可见鼻咽顶部软组织增厚, 中颅凹底骨质破坏, 卵圆孔及破裂孔扩大, 边界不清。脊索瘤CT表现为枕骨斜坡骨质破坏, 密度不均匀;MRI上呈不均匀长T1长T2信号影, 其内见斑点状、不规则长T1、短T2信号影。颅咽管瘤为鞍区囊性或囊实性肿块, CT上囊壁蛋壳样或囊内不规则钙化, MRI上信号不均匀, 增强扫描囊壁及实质部分强化。鞍区脑膜瘤CT呈稍高密度, 伴局部骨质增生硬化, MRI上呈等T1稍长T2信号, 增强扫描肿块明显强化。三叉神经瘤表现为中后颅窝哑铃状肿块, 密度、信号不均匀, 伴岩骨尖骨质破坏。
2.2 颈内动脉海绵窦瘘
海绵窦增宽 (15～30 mm) , 密度增高, 眼上静脉增粗扭曲, 直径3～10 mm, 增强扫描海绵窦明显强化;DSA检查颈内动脉海绵窦段显影同时海绵窦及增粗眼上静脉显影, 大脑前中动脉显示浅淡, 管径较细 (图3A, B) 。
3 讨论
海绵窦结构虽小但较复杂, 位于蝶窦、蝶鞍及垂体两侧, 为硬膜外静脉丛, 引流眼静脉、蝶顶窦及前、后海绵间窦的静脉血, 流入岩上窦及颈内静脉。海绵窦内有颈内动脉海绵窦段及其分支和穿行其中第Ⅵ对颅神经;Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1对颅神经走行在海绵窦外壁2层硬膜间, 而颅神经Ⅴ2位于海绵窦外下壁。正常海绵窦增强扫描宽约5 mm, 两侧海绵窦宽度差异<2 mm;眼上静脉位于眶内视神经上方, 正常两侧眼上静脉 宽 度 对 称, 约1 mm[2]。
各种疾病累及海绵窦均可导致海绵窦综合征, 包括细菌或真菌性感染、肉芽肿性疾病、血管性疾病以及肿瘤等[3]。James[4]报道151例海绵窦综合征患者, 其中肿瘤所占比例最大 (45例) , 其次为外伤 (36例) , 而Tolosa Hunt综合征占19例。孙峰等[5]报告19例海绵窦综合征, Tolosa Hunt综合征11例, 肿瘤仅占3例。
朱斌[2]报告28例中, 颈内动脉海绵窦瘘11例, 鼻咽癌转移15例, 感染性海绵窦血栓2例。本组资料原发肿瘤29例, 鼻咽癌转移11例, 颈内动脉海绵窦3例。文献报道引起海绵窦综合征的病因不一致, 可能与患者来源不同有关。
本组肿瘤以垂体大腺瘤常见 (占15例) 。垂体腺瘤尽管组织学上属良性肿瘤, 但由于海绵窦与垂体间无骨性间隔, 病变可向鞍旁侵袭性生长, 压迫或侵入海绵窦产生Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ 及 Ⅴ1脑神经损害, 包绕颈内动脉, 引起海绵窦综合征, 多为慢性病程。有报道[6]以海绵窦综合征为首发症状的垂体瘤卒中。本组中ICA被包绕11例, 对于垂体大腺瘤患者, ICA是否被包绕直接关系到治疗方案的选择, 如果ICA被包绕, 手术只能采取姑息切除的方式, 术后辅以放疗或化疗。
鼻咽癌颅底转移较常见, 病变经破裂孔、卵圆孔或直接破坏颅底骨质侵犯海绵窦, 引起海绵窦综合征。郑卫权等[7]报道鼻咽癌经神经血管通路累及海绵窦, 不伴有颅底骨质改变, 本组病变未见此种表现。随着病变进展向后颅凹侵犯, 而影响后组颅神经, 出现颅神经侵犯症状和眼球活动受限, 部分病例以海绵窦综合征为首发症状而就诊[8]。本组有2例以眼胀痛、复视及视力下降就诊。
脊索瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤及三叉神经瘤对海绵窦的影响, 主要是肿瘤向鞍旁生长, 直接压迫海绵窦, 引起海绵窦综合征, 表现为海绵窦变形, MRI示ICA血管流空显示不清或消失。脊索瘤以枕骨骨质破坏为主, 密度及信号不均匀;颅咽管瘤表现为囊性或囊实性病变伴囊壁蛋壳样钙化为特征;脑膜瘤可伴有局部骨质增生硬化;三叉神经瘤表现为跨中后颅窝哑铃状肿瘤伴岩骨尖骨质吸收。
颈内动脉海绵窦瘘可分为外伤性或自发性, 以外伤性多见, 本组3例均为外伤引起。由于颈内动脉海绵窦段损伤, 动脉血经破口流入海绵窦, 使海绵窦增宽, 窦内压增高, 同侧眼上静脉增粗, 大脑前中动脉压力相对减小, 血流减少, 血管管径变细, 显影变浅。
外伤性颈内动脉海绵窦瘘有以下特点: (1) 有明确头部外伤史, 搏动性眼球突出, 眼结膜充血、水肿, 眼球运动受限及视力下降。(2) CT及MRI表现为眼球突出, 海绵窦不同程度增宽, 同侧的眼上静脉增粗。
Ohtsuka等[9]认为海绵窦增宽超过15 mm或比对侧宽5 mm, 同侧眼上静脉超过3 mm, 考虑为外伤性海绵窦瘘。(3) DSA表现为ICA海绵窦段显影同时海绵窦及增粗眼上静脉显影, 大脑前中动脉显示浅淡, 管径较细。
海绵窦综合征可由不同病因引起, 影像学检查对于海绵窦区病变的诊断具有重要意义。常规CT扫描不能清楚显示海绵窦, 薄层CT增强扫描能显示海绵窦宽度, 了解局部骨质有无骨质破坏、骨质增生及骨折。
MRI检查因无颅底骨质伪影干扰, 不仅能显示海绵窦区病变, 还能对病变进行诊断与鉴别诊断, 了解病变病累及海绵窦情况及有无ICA包绕。临床疑诊颈内动脉海绵窦病变时应行DSA检查, 以全面了解颈内动脉海绵窦瘘病理生理和血流动力学改变。因此, 正确认识海绵窦综合征的影像诊断价值, 为临床治疗方案的选择提供重要的参考价值。
参考文献
[1]刘家琦, 李凤鸣.实用眼科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1999.717.
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[3]Jeong HL, Ho KL, Ji KP, et al.Cavernous sinus syndrome:Clinical features and differential diagnosis with MR imaging[J].AJR, 2003, 181:583-590.
[4]Keane JR.Cavernous sinus syndrome.Analysis of151cases[J].Arch Neurol, 1996, 53 (10) :967-971.
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[6]逄涛, 何伟玺, 潘守政.以海绵窦综合征为首发症状的垂体卒中1例报告[J].中风与神经病杂志, 2002, 19 (5) :296.
[7]郑卫权, 陈燕萍, 陈龙华, 等.鼻咽癌侵犯海绵窦的CT诊断[J].中国医学影像学杂志, 2000, 8 (3) :183-185.
[8]周水洪, 马跃辉, 阮凌翔, 等.以海绵窦综合征为首发症状的鼻咽癌1例[J].中华医学杂志, 2004, 84 (2) :169.
[9]Ohtsuka K, Hashimoto M.The results of serial dynamic enhanced computed tomography in patients with carotid cavernous sinus fistulas[J].Jpn J Ophthalmalmol, 1999, 43 (6) :559-564.
文献出处：张体江,张国明,朱克文,先正元,骆科进,关晶.海绵窦综合征影像诊断[J].
,2008(04):571-573.