中国儿童百日咳诊断及治疗建议
百日咳是一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病，其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声，病程可迁延数月，常引起流行。近年来，儿童百日咳发病率逐年升高，并出现一些新的特征，百日咳已经成为儿科临床医师广泛关注的传染性疾病。在我国，有关儿童百日咳的诊断方法和标准、抗菌药物的使用和疗程、对症处理等诸多问题亟待规范。为指导临床医生正确认识百日咳，现就儿童百日咳的诊断及治疗建议如下。
流行病学
家庭内成人患者和潜在感染者是儿童百日咳的主要传染源。百日咳的传染源76％～83％来源于患儿的家庭成员，其中55％来源于患儿父母，母亲为传染源的占32％。百日咳的流行模式已从过去的儿童一儿童模式转变为现在的青少年(成人)一儿童模式。
百日咳具有高度的传染性，百日咳鲍特菌可以在人的鼻咽部密集聚集，当咳嗽或打喷嚏时病原菌随飞沫可以迅速传播，易感者吸人带菌飞沫而被感染。
人是百日咳鲍特菌的唯一感染宿主，任何年龄都可以罹患百日咳，人群普遍易感。由于疫苗接种产生的抗体随年龄增长而下降，孕妇体内的抗体传送给胎儿很少，因此小婴儿对百日咳鲍特菌的抵抗力弱，或未达疫苗接种年龄，导致小于6月龄婴儿百日咳的发病率较其他年龄组明显高。
百日咳在世界范围内流行。1982年起美国报告的百日咳发病率呈周期性上升，年发病率波动于(1．0—4．O)／10万，2005年和2010年各有1次大流行，约8．8／10万，2012年暴发达到15．2／10万。2014年世界卫生组织(wHO)最新数据显示全球报道了139 786例百日咳，婴儿病死率达4％。大部分的病例来自发展中国家，小婴儿仍然是最易感人群，但青少年和成人发病也有明显增加。发病率上升的原因很多，儿科医生对该疾病的重视增加和相关实验技术的开展，如百日咳鲍特菌培养、PCR及血清百日咳毒素抗体IgG(PT一IgG)检测，特别是PCR检测技术的使用也使诊断率有所提高。目前在亚洲、非洲和南美洲地区的发展中国家，百日咳发病的详细资料稀少。我国在1978年实行计划免疫后，百日咳的报告发病率从(100—200)／10万，降至20世纪90年代以后的1／10万以下。但近年来也出现了百日咳发病率反弹的情况，新疆维吾尔自治区1997至2006年年均发病率为1．84／10万，其中最高的2004年发病率为3．44／10万；天津2009年发病率为o．18／10万，2010年达到1．03／10万，未到免疫接种年龄或未完成全程接种的婴幼儿是高发人群m1；2014年全国报告3 408例，同年美国报告32 971例。我国总人口是美国的4倍多，美国报告的病例数是我国10倍左右。由于诊断手段和条件的限制，我国百日咳的发病率可能被低估。2015年全国报告6 658例，较以往明显上升，与使用PCR和血清PT—IgG抗体检测等实验技术进行确诊有关。
病原学
传统认为百日咳鲍特菌是引起百日咳的唯一病原菌。鲍特菌属的其他种，如副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌和霍氏鲍特菌也可以引起痉挛性咳嗽，临床常把这些非百日咳鲍特菌导致的或病原不明的痉挛性咳嗽称之为类百日咳综合征。
百日咳鲍特菌在初代分离时为革兰阴性小球杆菌或短细棒杆菌，次代培养可呈多形性，大小为(0．2～0．5)um×(0．5～2．0)um可因环境条件改变而发生表型变化，毒力因子的表达也可不同。毒力因子包括毒素及黏附素，毒素有百日咳毒素(PT)的s1亚单位、腺苷酸环化酶毒素(AcT)、皮肤坏死毒素(DT)、气管细胞毒素(TcT)和百日咳鲍特菌内毒素，黏附素包括丝状血凝素(FHA)、百日咳黏着素(PRN)、菌毛(FIM)2型、3型和百日咳毒素的s2、s3亚单位等。FHA、PRN和FIM可帮助细菌黏附在宿主细胞上，胛、TCT和ACT可使细菌破坏上皮层，并躲避宿主的免疫系统，在其致病机制中起重要作用。
患者吸人含有百日咳鲍特菌的气溶胶后，百日咳鲍特菌吸附到呼吸道纤毛上皮细胞并在细胞内进行增殖，经过一段时间的潜伏期后，进入典型百日咳的3个临床阶段：卡他期、痉咳期和恢复期。病程约6—12周，部分病例可以更长。潜伏期2～21 d，一般为7—14 d。
持续1～2周。临床症状比较轻，可表现为流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽，类似感冒症状，没有特异性。该期细菌数达到高峰，可通过咳嗽或者喷嚏飞沫传播，同时由于不能早期识别，导致该阶段传染性最强。
一般持续2～6周，亦可长达2个月以上。咳嗽加重，出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，特点为成串的、痉挛性咳嗽后，伴一次深长吸气，此时因较大量空气急促通过痉挛缩窄的声门发出一种特殊的、高调鸡鸣样吸气性回声，之后又发生一次痉咳，反复多次，直至咳出较多黏稠痰液。痉咳时患儿常面红唇绀，常见咳嗽后呕吐或吃奶后呛咳。在两次发作间隔期，患儿多无明显症状。随着疾病的进展，痉咳的频率及严重程度逐渐增加，特别在夜间表现更为明显。痉咳严重时已有切齿的小儿可见舌系带溃疡。小婴儿比较容易出现并发症，常见有呼吸暂停、肺炎、百日咳脑病等，还有可能出现结膜下出血、脐疝、气胸等气压性损伤，往往表现重，病死率高。少部分患儿会出现肺动脉高压，特别是患有先天性心脏病的患儿，严重肺动脉高压导致猝死。此期罕有发热或仅有一过性低热，若有明显发热常提示合并其他病原感染。
一般持续2～3周。咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解。此期病情可反复再次出现痉咳，病情迁延可达数月之久。整个发病过程中肺部体征较少有阳性发现，临床表现不典型病例常常被忽视。百日咳鲍特菌感染后，3个月以下小婴儿尤其是新生儿常不出现典型痉咳，多见咳数声后即发生发绀、气促、三凹征甚至窒息等。较大年龄儿童临床表现也可以很轻或很不典型，特别在已经接受百日咳疫苗免疫的人群，主要表现为无回声、病程缩短的咳嗽，甚至一些具有较强免疫力的儿童和成人可呈无症状携带。
正确的标本采集是获得理想结果的重要条件。取可疑患儿的鼻咽拭子或者鼻咽抽吸物，标本采集后立即床旁接种或者置于转运培养基内运至实验室立即接种，拭子材料有严格要求，藻酸钙拭子无毒，最适宜且仅适合于培养取材；尼龙或涤龙拭子同时适用于培养和PCR检测；棉花纤维对细菌生长有抑制作用，应避免用于培养取材。
核酸扩增法如PCR是诊断百日咳非常敏感的方法。最好在发病3周内采集标本，但即使超过4周，也可能获得准确结果。百日咳鲍特菌主要定植在上呼吸道，特别是鼻咽部。可以取鼻咽拭子或鼻咽抽吸物，用涤龙、尼龙或棉花纤维材料的拭子采样后直接送检，需注意避免液体转运培养基的污染和干扰。口咽拭子用于PCR法检测百日咳的研究较少，目前发现与鼻咽拭子的敏感性一致。已有商品化的PCR试剂盒，针对常用的IS481和ISl001靶位进行百日咳和副百日咳鲍特菌的核酸检测，尚未得到政府部门的临床应用许可。PcR技术敏感性高，特异性强，特别要注意防止污染，包括在检测前、检测中和检测后各个环节，需严格按标准要求对实验室进行分区。实时PCR是一个封闭的反应系统，可减少污染机会，内参使用有利于实验质量控制。需要注意，PCR阳性结果并非总是与临床表现相关，因为PcR不能区分有无活的细菌生长。有资料证实抗生素有效治疗2l d后仍可检出百日咳鲍特菌DNA。
细菌培养法具有较高的特异性，但其敏感性受到病程、抗菌药物使用、标本质量、标本转运条件及培养方法等多种因素的影响，因此建议在不能开展PCR检查的实验室使用，或作为PCR检查方法的补充。以往使用的博一金(Bordet—Gengou，BG)培养基已被Regan．Lowe碳培养基取代，添加剂有甘油、蛋白胨和马血。在培养基中加入头孢氨苄可抑制杂菌的生长，但注意也可能抑制霍氏鲍特菌生长。最佳培养温度为35～36℃，需有足够湿度，不需加二氧化碳。该菌生长缓慢，孵育3～5 d后在添加10％去纤维马血的碳琼脂(CHB)平板上可生长出典型菌落，使用百日咳鲍特菌及副百日咳鲍特菌抗血清进行鉴定；抗血清试验有明确结果时，不需附加其他试验进行鉴定。如结果不确定，则需采用质谱等其他的鉴定方法。阴性结果通常要孵育7 d，但有报道延长孵育时间至12 d能增加分离率。
百日咳鲍特菌自然感染或百日咳疫苗免疫后，机体可针对胛、FHA、PRN、凝集原1、2、3(AGGl、AGG2、AGG3)等抗原产生不同抗体，胛为百日咳鲍特菌特有，而针对其他抗原产生的抗体可与副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌等发生交叉。目前检测包括：
(1)急性期和恢复期的双份血清标本中特异性抗体滴度，酶联免疫吸附试验(EusA)方法检测，主要用于回顾性诊断或不典型病例的辅助诊断
(2)单份血清中百日咳特异性IgM、IgG、IgA抗体，由于IgA、IgM抗体检测在敏感性、特异性及可重复性方面不及IgG抗体，因此最常用PT一IgG抗体检测，可以作为早期诊断的参考，但需要充分考虑患儿年龄和免疫状态。
发病早期外周血白细胞计数即明显升高，痉咳期最为明显，达(20～50)×109／L，甚至70×10’／L以上，以淋巴细胞为主，比例60％一90％，由于百日咳毒素促使外周血储备池淋巴细胞释放到循环池而显著增加。此种淋巴细胞增多症在未免疫的儿童中更为常见，而在年长儿及接种过疫苗的百日咳患儿中相对少见，其外周血白细胞和淋巴细胞往往正常或很少升高。有文献报道外周血涂片有时可见特异性的裂隙淋巴细胞，其诊断价值及意义尚不明确。
我国现行的两个标准有很大的局限性，参考其他国家标准及全球百日咳计划(GPI)建议，结合我国实际情况，将儿童分为3个年龄段，百日咳的临床诊断标准和实验室诊断标准建议如下：
(1) 0～3月龄：
无热或低热，频率和严重度均进行性增加的咳嗽，加上鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐、发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中的1项即可诊断；也可不出现咳嗽，仅表现为阵发性呼吸暂停、发绀和抽搐。
(2) 4月龄～9岁：
无热、低热，阵发性咳嗽≥7 d，非脓性鼻炎加上鸡鸣样回声、咳嗽后呕吐、呼吸暂停、抽搐、肺炎、症状夜间加重、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中1项即可诊断。(3)≥10岁：阵发性干咳≥2周，非脓性鼻炎，无热加上鸡鸣样回声、呼吸暂停、发作间期阵发性多汗、咳嗽后呕吐、症状夜间加重中的1项即可诊断。
(1) 0～3月龄：
符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：
①血常规检查提示白细胞计数升高(≥20×109／L)伴淋巴细胞增多症(淋巴细胞比例≥60％)；
②PcR检出百日咳鲍特菌核酸；
③培养检出百日咳鲍特菌；
④发病初期与恢复期双份血清明一IgG滴度出现显著升高(>2～4倍)。单次EusA检测TP-IgG不推荐本年龄段儿童使用。
(2) 4月龄一9岁：
符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：
①PCR检出百日咳鲍特菌核酸；
②培养检出百日咳鲍特菌；
③免疫接种超过1年后单次ELIsA检测PT—IgG滴度出现明显升高(>80～100 u／m1)；
④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2—4倍)。
(3) ≥10岁：
符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：
①PcR检出百日咳鲍特菌核酸；
②培养检出百日咳鲍特菌；
③单次EusA检测PT一IgG滴度出现明显升高(>80～100 U／m1)；
④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2～4倍)。
百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等，疗效与用药早晚有关，卡他期应用抗生素可以减轻甚至不发生痉咳，进入痉咳期后应用，则不能缩短百日咳的临床过程，但可以缩短排菌期及预防继发感染。红霉素30～50 mg／(kg·d)，每天3次，静脉滴注或口服，7—14 d为1个疗程；阿奇霉素5～10 mg／(kg·d)，1次顿服，总量30 m∥kg，3—5 d为1个疗程；罗红霉素5～10 mg／(kg·d)，分两次口服，7～10 d为1个疗程；克拉霉素15 mg／(kg·d)，分两次口服，7 d为1个疗程。绝大多数患儿治疗1个疗程即可。除新生儿外均推荐红霉素，其他大环内酯类抗生素可根据依从性和耐受性酌情选用；新生儿由于使用红霉素有肥厚性幽门狭窄的风险，故不推荐使用，可使用阿奇霉素，需注意阿奇霉素可能导致致命心律不齐的风险，其他大环内酯类抗生素也可致异常的心脏电生理活动，如QT间期延长，室性心律失常等。
近年国内有报道百日咳鲍特菌耐红霉素比例较高，临床使用红霉素静脉滴注近1个疗程症状仍无改善时，可考虑复方新诺明(SMz—TMP)50 mg／(kg·d)，分两次口服，疗程3～5 d。因SMz—TMP可与胆红素竞争在血浆蛋白上的结合部位，增加新生儿胆红素脑病发生的危险性，因此该类药物在2个月以下婴儿的应用属禁忌，此外使用前还需除外葡萄糖-6．磷酸脱氢酶(G击一PD)缺乏症。
呼吸道隔离至有效抗生素治疗5 d，若没有进行抗生素治疗，呼吸道隔离至起病后21 d。保持室内空气流通及环境安静舒适，避免刺激诱发患儿痉咳。痰液黏稠可雾化吸人及吸痰护理，发生窒息时及时吸痰、给氧，若发生脑水肿需及时进行脱水治疗，防止脑疝出现。进食营养丰富及易于消化的食物，补充各种维生素和钙剂。必要时使用镇静剂，可减少患儿因恐惧、烦躁而引发的痉咳，同时保证睡眠，可水合氯醛灌肠或服用异丙嗪(非那根)、苯巴比妥等。
百日咳痉咳期最大的困扰是频繁剧烈的咳嗽，目前还没有特别有效的干预措施。对症治疗的药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张药、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等，由于缺乏严谨的临床研究论证，故目前没有公认的推荐意见。中医称百日咳为“顿咳”、“鹭鸶咳”、“疫咳”，除在急性期需要应用抗生素治疗外，中医药治疗可改善症状，缩短病程。
并发肺实变和(或)肺不张时，需要支气管镜检查及肺泡灌洗；对于危重百日咳病例，肺动脉高压是预后不良的主要危险因素，淋巴细胞增多可能是肺动脉高压的成因之一，国外有报道采用换血疗法移除循环中的白细胞，也有用一氧化氮、西地那非舒张肺血管等治疗，但治疗的有效性及安全性有待于更多高质量的对照研究进一步证实。百日咳免疫球蛋白内含高效价抗毒素及特异性免疫球蛋白，可用于脑病患儿，亦可使痉咳减轻，用量15 mL／kg，静脉注射，72 h内见效，但国内市场无供应，只能试用普通丙种球蛋白400～500 m∥(kg·次)，静脉注射1～2次。