脉诊探微——过来人告诉你脉诊可以这样学
2018-11-27
第 1889 期
I导读：脉诊的学习是中医学习中的重点和难点内容，我们邀请到一位在临床中一直坚持“先把脉再问诊”的老师，请他为我们讲一讲他学习脉诊的经历和心得。如何在书本里学，在临床中学，在自然中学习脉诊。初学者如何才能化繁为简，逐步精进，最终达到“观其脉证，知犯何逆”的境界。（编辑/胡溪恬）
我是如何践行“观其脉证，随证治之”的
作者/谢相智 整理/杨扬
我从开始学中医到现在已经20多年了，刚开始学习脉诊的时候，学的是传统二十八脉，感觉太难了，真是所谓的心中了了指下难明。那时候对中医是半信半疑，“信”在于自己确实能在临床中用中医治愈一些疑难疾病，“疑”在于那时通过脉诊并不能准确地说出病人症状。
直到我看到《四圣心源》这本书，它给我的内心的震动不亚于一次地震！原来中医是有规律的——是在圆运动中考虑问题。我开始用圆运动的思想去把脉，注重体会气机的升降，脉诊的准确性迅速获得提高，疗效也大大地增加了。
后来我又从脉诊的角度系统学习了《医学衷中参西录》，通过大量医案的研读，总结脉象的规律，我发现脉诊应该注重“脉势”。如张锡纯在医案中提及“左脉大于右脉一倍”“其脉弦硬而长，右部尤甚”“诊其脉关后微弱，关前又似滑实”。我在脉诊中去感受脉象的趋势，发现这样更容易抓住气机升降趋势和虚实状态。就在这一时期，我的专家门诊患者量从每日70-80人，增加到了130-150人。
我看病的习惯是先把脉说出患者的不适，再用问诊来印证与详辨。一方面可以避免患者先叙述病情给医生先入为主引导；另一方面也能够让自己对脉诊的精准程度有一个比较准确的认识。当大夫说出患者的症状时，他们会感觉获得了理解，而且对大夫以及对中医的信任会大大提升。另外，脉诊不仅可以判断当下，还可以预测将来。我曾经用脉诊准确地预测过患者中风、急性心梗的发生。对于大夫来说，能够“知未病”，才能够“治未病”。
再后来接触到刘绍武的“三部六病学说”，他的四脉定证给我极大的启发，再次让我感觉到了脉学体系多样性及分类的重要性。要根据脉象来判断是否守方，这个原则也让我获益匪浅。我在治疗一位顽固性失眠的患者，他失眠十多年，严重时睡眠时只睡1一2小时，脉象明显上越且过鱼际，我用调神汤治疗2月后仍然无改善，可是因为对脉学的信心，我让她继续服用，到第3个月，就可睡6一7个小时了，病人精神面貌也大为改观。
我认为脉学的分类很重要，28脉之所以难学，在于它的分类方法是复杂的。学习脉诊可以先从简单的分类方法开始，以简驾繁才能够逐步地由简到繁。因为我们身在山中时，只能看局部，退出山外看山，整个山势轮廓才一目了然。
我自己的体会，脉象即气象，脉诊重点在象，如把脉时，寸关尺浮取不到，中取有，沉取不到；此类相当于刘绍武刘老讲的聚关脉，即寸弱，关大，尺弱，用象可表示为“坎卦”，相当于二十八脉的“动脉”，但又比动脉内涵更丰富，典型的方剂为李东垣的升阳益胃汤。
把脉时，寸浮取不到，中取有，沉取有，相当于下陷脉中寸弱，关强，尺强，象取“兑卦”，典型方剂是补中益气汤、完带汤、荆防败毒散等，此类脉象如果关也弱，或中取也不到，相当于“震卦”，代表方剂是升陷汤及抵当汤等活血化瘀剂。
把脉时，寸关尺均能浮取到，中取也有，沉取无，跟上越脉一样，相当于“巽卦”，以潜阳丹、桂附地黄汤为代表方。
我用这种简单的方法在教学生时，学生很快就会弄懂脉象，有的学生在学完半天后，就会依脉测症了，他们对学好中医学的信心溢于言表。
用这种基本脉诊分类及脉象分类，把复杂的脉象简单化了，也更容易理解二十八脉。本人对脉象研究将继续深入，以后将关注不同的脉学体系应用，坚持脉学与经方的结合解决疑难疾病。
下面呢，我列举近期的几个病例供和大家一起探讨。
病例一 长期神经性耳鸣患者
刘某，男，53岁。双耳鸣近7年，在北京同仁医院诊为“神经性耳鸣”，长期坚持服用“甲钴胺”无效，到北京市里很多中医院看专家门诊，长达半年均无明显疗效。因其母“膝关节炎”在我处治愈，故介绍到我处。刻诊：右耳已近失聪，左耳鸣明显，两肋胀满，口苦，有时身怕冷，不出汗。二便可，因耳鸣睡眠差。舌尖红，苔白；右脉大于左脉，双手均为上越脉，右寸过腕横纹，左关尺以细弦为主。
观前医之方，多从泻肝、补肾论治。我认为“上越脉”以风为主，风的形成多为上热下寒 或 表寒里热 ，从左右脉对比来看，显然属于表寒里热，故选用小续命汤加生石膏。十四剂服完后左耳鸣减轻，后去生石膏，坚持服药至3月后耳鸣消失，更令患者高兴的是右耳听力基本恢复。
总结
1、上越脉中蕴藏了很多疑难疾病，临床中体现了六气中的“风”邪，如中风多选用小续命汤，顽固性湿疹多选用防风通圣散，顽固性失眠选用柴胡龙骨牡蛎汤，慢性咽炎、哮喘、鼻炎选用桂附地黄汤多能获佳效。
2、很多医生认为器质性损伤很难恢复，现代西方医学在生物工程方面注重造血干细胞应用，殊不知中医“风药”的使用已在我们古老的中医学体现，风药即是春天的药物，是可以在很大程度促进机体的修复功能，逆转器质性损伤不是神话。
病例二：婚后4年未孕
尹某，女性，29岁。于今年6月初在我处求治，当时患者脉象右脉弦长，略硬——有木气枯槁之象，很接近中老年女性的脉象；左寸弱，左关尺弦长。我当即断定说：“你不易怀孕，即使怀孕亦恐不保；而且你还有便秘”，病人很惊讶说：“您的脉象太准了，我结婚4年后仍未孕，我多囊卵巢、子宫肌瘤、双输卵管堵塞。”
因为右脉主降，右尺长，我断定她有便秘，病人信服，说自己从小就有便秘。又因为左寸弱，左关尺弦长，这是小肠热，心气浮躁。我推断病人喜欢吃甜品，患者说自己特爱吃水果。
我总结不孕症或习惯性流产的脉象多是：左寸弱、右尺弱，心肾之气不足。这位患者的脉象却是：双尺均有根，通过治疗后应该是可以怀孕的，所以我告诉病人通过积极的治疗是能怀孕的。她非常惊讶：“不可能吧？！西医让我做试管婴儿，但子宫有肌瘤，所以想调一调好做试管婴儿”。我非常有信心告诉她：“坚持吃药，你能怀孕”。
我根据脉象拟方:小柴胡汤合桃核承气汤，理由:右尺主三焦，以弦为主，选用小柴胡汤。右主降，弦长说明肺气不降；左主升，左尺弦长，说明肝气不升，气滞血瘀，选用桃核承气汤。
患者服用该方3剂后开始解黑色稀便，嘱间断停药，保持稀便为度。2周后调方:停生大黄，改为生赭石、茵陈，继服；因为本人门诊繁忙，挂号不易，患者以抄方为主和电话联系。9月20日我在青海参加义诊，她电话告知我说她怀孕了，目前随访：一切安好。
总结
1、中医治病不应拘于形迹，易曰“形而上者谓之道，形而下者谓之器”，这位患者多囊卵巢、子宫肌瘤、双输卵管堵塞都属于器质性病变，但我们还是要调气机。如果只盯在了形上，中医有很多疾病是治不好的。前列腺增生、腰椎病、骨关节病等等，检查都说是形变了，但根据我的临床经验，这些形变的病也是能最终治好的。
2、要重视脉象，根据脉诊开方，根据脉诊判断是否守方，根据脉诊判断预后。
我在二十多年的临床实践中，越来越体会到脉诊就是我们诊病的重要工具，尤其对一些疑难重症——无从问诊甚至是无法问诊，脉象的重要性就更加显著了。《伤寒论》曰：观其脉证，知犯何逆，随证治之。只有掌握脉象以后，才能知犯何逆，才能随证治之。
作者介绍：
谢相智，男，副主任医师，从事中医临床二十年余年来勤学不辍，精研仲景经方，至诚致力于恢复古中医的高水平层次，对脉诊有独到深刻的见解并准确的指导临床，认为气机升降是天人合一的中医整体观最精髓的展现，临证善调气机多取佳效。目前为北京中医药学会第三届心血管病专业委员会委员。