早读 | 桡动脉穿刺技巧，你要知道的细节都在这！
桡动脉入路是目前冠脉介入手术非常常用的入路，掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。本文汇总了桡动脉的穿刺技巧及常见问题，一起学习！
桡动脉是最常用的动脉穿刺途径，通常选用右侧桡动脉。必要时也可考虑左侧桡动脉，左右尺动脉。
桡动脉位于肱二头肌腱的浅面，为肱动脉终支之一，于桡骨颈处起始于肱动脉，起点约平肘横纹下1cm。发出后向外下行，至桡骨下端。
其在桡骨茎突附近桡动脉位置较为表浅，其搏动很容易触到，是临床触摸、按压的合适位置，距桡骨茎突近心端 2~3cm搏动最强点是穿刺最常采用位点之一。
桡动脉远端由桡骨下端，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌深部远端桡动脉（鼻烟壶动脉）也有被选为临床穿刺位点。
同时压闭桡动脉与尺动脉，放开尺动脉，观察手掌血运恢复情况。如果血运快速恢复，说明桡动脉可用，如果不能很快恢复，说明此桡动脉不可用。患者于术前均应做Allen试验。
患者常采用仰卧位，上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺侧，患者手臂外展20°-30°，手掌朝上，将塑料小枕放置患者腕部，使腕关节抬高5cm左右，并且保持腕关节处于过伸状态。
用手指腹或指尖进行触摸。寻找动脉正确的走行（也就是主支）。以桡骨茎突为标记，可以运用双指或单指进行触摸。穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处。该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功。
具体方法因人而异，采用最敏感的指腹，触摸的重点∶由浅入深，再由深到浅！二点一线！
触摸定位∶由浅入深，再由深到浅
采用最敏感的指腹，先轻轻压在触摸皮肤局部，逐渐慢慢深压寻找触摸到明显桡动脉搏动处。再逐渐慢慢减轻手指压力，指腹最后仍能感觉到那一丝搏动的位置才是真正桡动脉的位置。尤其对于搏动非常明显的桡动脉非常有效。
触摸定位∶二点一线
术者将左手的食指自穿刺部位由远至近相距0.5到1厘米触摸到患者桡动脉搏动明显处，确定两点，从而明确桡动脉的走行方向，即是穿刺针进针的方向。掌握桡动脉走行，为下一步穿刺做好准备。
两次麻醉法∶
穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。
第一次麻醉∶
在摸清血管走行后，皮下少量注射麻药麻醉，皮下打个小皮丘，如'橘皮样'。剂量过大后，桡动脉可能摸不清，反而增加穿刺的难度。目的是麻醉皮肤和皮下组织，有利于减少穿刺和切皮小口时的疼痛。
第二次麻醉：
穿刺成功送入导丝后，进鞘管前再次补充一定剂量的麻醉药物麻醉皮下到桡动脉表面，目的是尽量麻醉桡动脉表面，减少进动脉鞘管扩张牵拉桡动脉时产生的疼痛，减少桡动脉刺激导致桡动脉痉挛及迷走神经反射。
桡动脉穿刺针主要分为两种：空心钢针和套管钢针。前者以 Cordis公司为代表，后者以 Terumo公司为代表。
1.穿刺钢针型号：美国 Cordis公司桡动脉穿刺套装（21G穿刺针、25cm 0.021” 直导丝及11cm 6F动脉鞘管）；
2.套管钢针型号：日本 Terumo公司桡动脉穿刺套装（20G穿刺针、0.025” 直导丝及16cm 6F动脉鞘管）。
CORIDIS桡动脉鞘套件
TERUMO桡动脉鞘简介
穿刺方法分为单壁穿透法和对侧壁穿透法。
单壁穿刺方法：
单壁穿刺方法采用空心钢针，常用 Cordis穿刺针宜靠近心端处，选择动脉血管较直段穿刺，穿刺时见缓慢回血后立即停针，再送入直头软金属导丝。穿刺针方向和桡动脉走行一致，穿刺针和皮肤的角度通常为30°~45°。较小的穿刺角度有利于导丝送入。
Seldinger法置入动脉鞘
对侧壁穿透法：
对侧壁穿透法操作适用于带鞘管穿刺针，穿透前壁回血后，带鞘及针继续向前推进0.5cm左右，刺透动脉血管，然后撤出针芯，开始缓慢回撤针外鞘管，当针外鞘内可见少量回血表示已经部分退入动脉腔内，更为缓慢退针鞘，当看到回血明显加速或者喷血立即停止后撤，送入导丝。
如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝。在影像下观察原因∶
1.导丝未进入真腔，在局部盘绕。
2.导丝进入小分支。切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。
置入鞘管前，为减少患者的痛苦，常需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力
送入鞘管时，左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置，拇指压住导丝的体外部分，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进，必要时可以旋转鞘管方便送入。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管。
置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。
穿刺前切皮还是穿刺成功送入导丝后切皮？
为什么要一针见血？如何能一针见血？
为啥有时候摸得到搏动，穿刺不到？
穿刺针刺入桡动脉，回撤时外鞘尾部回血不畅？
穿刺针回血良好，但无法导丝送入？
穿刺时进针未见回血，回撤时可见回血？
置入鞘管时阻力较大
盲穿技术
根据每人习惯和穿刺成功率决定。
穿刺前切皮减少套管针穿刺皮肤带来的阻力和对针和外鞘管损伤。
缺点∶如果没能触摸位置不准确没能一针见血，或者局部穿刺失败血肿需要更换位置，则局部多一处切口。
穿刺成功送入导丝后切皮，确定每次造影手术只有一处切口。
缺点∶有可能沿着导丝切皮时损伤桡动脉。
患者桡动脉搏动很强，很容易触及。
原因一∶左手指触压时用力太大，容易感觉手指底下全是搏动，但桡动脉只有2-3mm粗，不能准确感知真正位置。宜再逐渐慢慢减轻手指压力，指腹最后仍能感觉到那一丝搏动的位置才是真正桡动脉的位置。
原因二∶患者消瘦明显，皮下组织松弛，硬化血管游离滑动明显，穿刺时不能固定血管，可采用双手指夹持固定，进针角度加大，快速进针，避免动脉'逃离'。
原因一∶ 针外鞘尖端斜面未完全进入血管腔∶ 头端的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，可通过再稍回退外鞘让鞘尖完全进入血管腔。
原因二∶ 患者血压偏低或者桡动脉痉挛，轻柔尝试导丝送入，能顺利无阻力通过并能到肘上，确认真腔可考虑上鞘。同时可检测动脉压力及波形。
原因三∶不能确定是在动脉还是在静脉。可送入导丝后将针外鞘沿导丝深送到血管内，再撤出导丝，观察鞘尾有脉冲样喷血，必要时针外鞘管注入稀释后造影剂造影明确。
桡动脉穿刺争取一针见血，'The first hit is the best!'。第一次进针穿刺成功是最好的结果，可以说穿刺成功意味手术完成一半。
一针见血能减少桡动脉痉挛，病人痛苦和手术时间。尽量摸清楚桡动脉搏动点，两点确定桡动脉走行方向为进针方向，回撤针外鞘要慢，注意回血加速进导丝，别错过进导丝时机。
患者桡动脉搏动很强，很容易触及。
原因一：没有触摸两点搏动点确认动脉走行方向，导致穿刺针方向与动脉走行方向有成角，外鞘管退入动脉内，导丝抵在对侧血管壁上不能前行。可考虑送入塑弯的 0.014' 冠脉导丝尝试通过。
原因二：穿刺部位桡动脉走行迂曲∶ 需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。也可考虑送入塑弯的 0.014' 冠脉导丝尝试通过。
原因三：穿刺局部形成血肿，再次穿入血肿回血好但导丝进入困难，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。
导丝进入桡动脉分支：送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。
桡动脉严重迂曲：沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。
原因一：进针时过快，回血槽尚未来得及回血显示。
原因二：反复穿刺或者穿刺针过皮时损伤针尖和外鞘，穿透能力下降，开始会顶在动脉壁上，将两层动脉壁压在一起，直到一次穿透两层动脉壁，进针未见回血。
所以感觉方向准确，入针未见回血，可缓慢回撤，如果有回血提示已经穿到桡动脉，再次原方向进针，退针芯，缓慢退外鞘。
原因一：切皮未能切到导丝，鞘管不能过皮肤。
原因二：桡动脉痉挛或者狭窄。不要强行送入导致血管损伤破裂可能。可以送入一部分鞘管，注意一定要确认鞘管头端已经进入桡动脉内，并鞘管内给予硝酸甘油扩张，必要时稀释造影剂鞘管内桡动脉造影，明确血管情况
原因三：鞘管送入桡动脉分支或者鞘管穿破血管壁，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，再送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，在导丝引导下送鞘管。
'所谓的盲穿'技术，是建立在扎实的解剖及穿刺经验的基础上才能完成。在穿刺失败，曾经碰到桡动脉区域或者桡动脉搏动微弱，不能准确确定桡动脉位置和走行方向，采用局部扇面穿刺，缓慢回退盲穿。仅对于没有办法的办法，对于初学者尽量不采用，实在不行可以更换至对侧进行穿刺。
提高桡动脉穿刺成功率：
1.术前安慰病人，必要时可予镇静剂。
2.穿刺前应将桡动脉前臂走行情况摸清楚，来确定穿刺点和穿刺方向。
3.局麻不宜太多，可在进鞘前补充麻药。
4.力求一针见血，减少重复穿刺。
本文根据曹宇老师在【好医术】主讲《冠脉介入基础篇：如何提高桡动脉穿刺成功率》公开课部分内容整理而成，视频讲解的更加详细直观，可以移步好医术APP内查看哦
作者介绍：
曹宇
中南大学湘雅三医院 主任医师
现任中南大学湘雅三医院心血管内科副主任，心血管内科冠心病亚专科负责人，胸痛中心医疗总监，心血管内科博士，副教授，卫生部冠心病介入培训基地导师，亚洲心脏病学会理事，亚洲心脏病学会工作委员会委员，中国医促会心血管心血管分会委员，中国医促会心血管疾病预防与治疗分会常务委员，中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会常务委员，中国慢性冠脉闭塞俱乐部成员。湘雅三医院心脏介入手术主要术者，从事冠脉介入19年来，已成功完成各类介入手术10,000余台，目前个人年冠脉介入治疗手术量超800台/年，其中慢性闭塞病变（CTO）近200台/年。