超声胃动力测定指导鼻空肠营养管置管的临床价值

李丹，何伟，许媛

首都医科大学附属北京同仁医院

北京清华长庚医院重症监护病房

　　目的：利用床旁B超改良胃窦单切面法测定胃动力指标，分析各指标与鼻肠螺旋管盲插成功之间的相关性，评价其临床预测价值。

　　方法：选择我院ICU收治的拟行幽门后喂养的危重症患者22例。先用改良B超胃窦单切面法分别测量患者的胃窦收缩频率（ACF）、胃窦收缩幅度（ACA）及胃窦运动指数（MI），随后经鼻盲插复尔凯（CH10-145）鼻空肠螺旋营养管。24h后行床旁X片检测确定营养管的尖端位置，以尖端达到幽门下小肠为置管成功。分析比较置管成功组与失败组之间的ACA，ACF及MI差异。

　　结果：124h内导管尖端通过幽门（成功组）14例（63.60%），未通过（失败组）8例（36.40%）。2成功组（ACA：0.49±0.16，ACF：3.70±2.00次/2min）明显高于失败组（ACA：0.31±0.15，ACF：2.50±2.10次/2min），差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。3两组间MI无明显统计学差异。4ACA和ACF的ROC曲线下面积分别为0.83和0.71（P＜0.05），MI的ROC曲线下面积为0.78（P＞0.05）。

　　结论：床旁超声测量ACA和ACF均可作为盲插鼻空肠营养管成功的预测指标，尤其是ACA的意义更大。

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:179-181.

　　肠内营养（EN）是危重症患者理想的营养支持途径。然而，近40%～50%的危重症患者出现胃排空延迟，导致经胃喂养困难【1-3】，在重度颅脑损伤患者中，合并胃肠功能障碍及肠道喂养不耐受的发生率更是高达80%【4-6】，不仅影响EN的实施进程及效果，更是增加反流与误吸的风险，是医源性营养不良及临床不良预后的独立影响因素【1】。临床上合并胃排空障碍以及反流误吸的高风险危重症患者，常选择鼻空肠营养管置入幽门后小肠喂养的改进EN措施，有助于减少误吸与肺炎的发生率【7-8】。X线透视引导或内镜辅助放置鼻空肠管位置确定，但这些方法有其局限性，如需将患者转运至介入放射室或内镜室，会增加危重症患者在转运途中及检查治疗过程中的风险。床旁手法盲插鼻肠营养管省时、费用低、无转运风险，但对胃动力障碍的患者鼻肠营养管通过幽门的成功率普遍较低。B超是目前临床中判断胃肠动力的方法之一。在本研究中，选择我院ICU收治的22例危重症患者行B超测定胃动力各指标，观察其与鼻肠营养管通过幽门成功率的相关性，探讨B超对床旁盲插鼻肠营养管成功的预测价值，最终指导临床医师为患者选择更适宜的鼻肠营养管置入方法。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　选取2015年我院ICU收治的经胃喂养不耐受或存在反流误吸高风险、拟行幽门后喂养的危重症患者22例，其中男13例，女9例；平均年龄为（49.81±3.78）岁，患者或家属均签署知情同意书。剔除标准：①空肠及远端肠道存在穿孔、梗阻或瘘者；②鼻咽部肿瘤、出血、手术等无法经鼻置管者；③合并咽瘘、食管瘘、食管胃底静脉曲张等放置鼻肠营养管禁忌证者。④对甲氧氯普胺过敏或有禁忌者（如癫痫）。⑤体位限制无法行超声胃动力测定者，见表1。

　　1.2　方法

　　首先，用改良B超胃窦单切面法【10】即床头抬高45°，以肝左叶、腹主动脉、肠系膜上静脉为胃窦切面，分别测量胃窦收缩频率（ACF）、胃窦收缩幅度（ACA）和胃窦运动指数（MI）。随后，取一根复尔凯（荷兰纽迪希亚制药有限公司，CH10-145）鼻肠螺旋营养管，先测量其前额发际至剑突的长度作一个标记，将导丝完全置入鼻空肠管中，经鼻将管置入胃内，证实导管在胃内后将导丝回抽25cm后继续缓慢送管至105cm处，注入20ml生理盐水或灭菌注射用水，抽出导丝，固定导管。置管后静脉注射甲氧氯普胺10mg，以促进胃蠕动，置管24h后行床旁X线片以确定营养管的尖端位置，若尖端通过幽门则为放置成功，否则为失败。

　　1.3　观察指标

　　分析比较置管成功组与失败组之间的ACA、ACF和MI差异。

　　1.4　统计学方法

　　采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，以x±s表示计量资料，比较组间用t检验，小样本量用卡方Fisher's精确检验计数资料。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。ROC曲线下面积（AUC）用于反映实验方法准确性大小。0.5＜AUC≤0.7表示诊断准确性较低；0.7＜AUC≤0.9为中等；0.9＜AUC＜1.0为诊断准确性高。

　　2　结果

　　2.1　两组ACA、ACF和MI差异

　　在22例患者中，成功组14例（63.60%），失败组8例（36.40%）；成功组ACA和ACF明显优于对照组，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组间MI无统计学差异（P＞0.05），见表2。

　　2.2　ROC曲线下面积比较

　　ACA和ACF的ROC曲线下面积分别为0.83和0.71（P＜0.05），MI的ROC曲线下面积为0.78（P＞0.05），见图1。

　　3　讨论

　　EN是危重症患者首选的营养支持方式，但危重症患者常合并胃肠动力障碍，经鼻空肠营养管管饲可有效提高EN耐受性，防止反流误吸和肺炎等喂养相关并发症，是一种安全、可靠、经济、有效的EN途径【10-11】。置管方法通常有外科手术放置、常规盲插法、X线透视引导或内镜直视下置管等方法。常规盲插法需要通过重力及胃肠动力使营养管头端随蠕动移至幽门下。但危重症患者常合并胃肠功能障碍，尤其是胃动力障碍，增加了置管的难度，置管成功率低【12】。透视下置管需要转运，在X线引导下定位，对危重症患者实施难度较大。内镜引导置管仅达幽门下十二指肠，且营养管易返回至胃腔【13】。近年来，床旁经电磁定位导航仪引导下行鼻空肠营养管置管【14】，方法安全、可靠、成功率高。但电磁导航定位设备以及专用的导管价格均较昂贵，不易普及，且置管人员需要专门培训，平均置管时间为20min。对昏迷、气管插管、镇静药治疗等危重症患者大多不能主动配合，置管过程中易出现管路打折、误入气道等，需反复置管，增加患者痛苦。同时，危重症患者大多合并胃排空障碍，导管尖端不易通过幽门，最终导致置管失败。

　　目前，B超是临床较为成熟安全的可作为判断胃肠动力的手段之一【15】。改良B超胃窦单切面法测定胃排空操作简单，重复性好，准确性高【16】。在本研究中，对经我院ICU收治的22例危重症患者，采用改良B超胃窦单切面法分别测量患者的ACA、ACF和MI，随后经鼻盲插鼻空肠螺旋营养管。胃动力指标良好的患者营养管随胃蠕动通过幽门以及Treitz韧带以下概率更高。故可以通过B超测定胃动力指标，预测鼻肠营养管通过幽门的成功概率，协助临床医师合理选择患者建立喂养通道的方法。近期也有报道，床旁B超也可用于判断置管后尖端位置是否通过幽门，其准确率可达91.6%【17】。

　　胃动力直接影响置管成功与否【18】，但目前尚未见通过B超量化胃动力状态，并由此预测盲插鼻肠营养管放置成功率的相关研究报道。本研究结果表明，成功组的ACA和ACF明显优于失败组，而两组间MI无差异，说明ACF、ACA可作为盲插鼻空肠营养管成功的预测指标，且ACA的预测价值更高，胃窦收缩幅度越大，其置管成功率也就相对越高。

　　床旁超声测量ACA和ACF均可作为盲插鼻空肠营养管成功的预测指标，ACA的预测意义更大。

参考文献

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:179-181.

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