再谈主诉、症状与辨证的关系

再谈主诉、症状与辨证的关系

在临证过程中，患者往往把最为痛苦的症状告诉医生，希望能够得到医生的治疗，这我们称之为“主诉”。这是可以理解的，因为这个症状在困扰着患者，患者“病急投医”，只是说出了这样一两个症状，那么，我们来分析一下这个症状的来龙去脉吧。

假如疾病是一个常常瓜蔓，而主诉就相当于这个瓜蔓上的瓜。疾病是一个长长的过程，而主诉就一定时间内的最为不适的感觉。所以，主诉有时候反映了疾病的本质，而大多数情况下却掩盖了疾病的本质，若医者不详为诊察，则患者的“主诉”常年不愈，成为老百姓所说的“疑难杂症”。

还有一个概念，就是病人的症状，症状是多方面的、是全面的，是整体的；而主诉是单独的、片面的、是局部的。

我们辨证，辨的是什么呢？我们辨的是六经的证，哪一个症状能够反映六经的证、哪一个症状能够反映疾病的本质，我们就依据哪一个症状进行辨证。

写到这里，这三个概念，我们应该已经很清楚了，即主诉、症状和证候。

我们医者所要做的，就是全面的掌握病人的症状，看看是主诉反映了疾病的本质，还是症状反映了疾病的本质，然后我们才能辨证施治，病人才能覆杯而愈。

举例说明，大家就会明白的。

刘渡舟医案：李某，男，38岁。患顽固性头痛二年，久治不愈。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头晕目眩，睡眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰：颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧感更重，舌淡苔白，脉浮略数。遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气，为疏葛根汤：麻黄4克，葛根18克，桂枝12克，炙甘草6克，生姜12克，大枣12枚。

麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。

3剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至15剂，头痛、项急诸症皆愈。

上案可以看出，患者的主诉是头痛，可是多方医治，却不见效果，病情遂迁延两年之久，这个患者找刘渡舟看病的时候，也是主诉头痛，可是，刘渡舟刘老诊病认真仔细，发现病人颈项拘急这一关键性的症状，再兼以其他症状（无汗恶寒、脉浮、舌淡苔白）综合分析，遂辨为“葛根汤证”，果断的处以“葛根汤”，二年之头痛顽疾遂应手而愈。

试问，若医者在诊治过程中，没有发现葛根汤证的主症主脉，那么，辨证将如大海捞针，茫然而无头绪矣。

附：《伤寒论》第31条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。