气短、咳嗽，肺间质性改变---继发性肺结核（病例）
2021-09-23原创：离床医学仅供医学专业人士阅读参考病例汇报患者，男，81岁。***年6月14日入院。主诉：活动后气短伴咳嗽、咯痰2个月余。现病史：2个月前，无明显诱因出现活动后胸闷、气短,伴咳嗽、咯少量黏白痰，无发热、盗汗，无咯血，无胸痛。半个月前，上述症状加重，活动耐量明显下降,平地行走即感明显气短。近2个月食欲差，体重下降约10 kg，就诊于某三甲医院，考虑“双肺炎”，先后予阿莫西林-舒巴坦、美罗培南抗感染,上述症状无明显缓解,遂就诊于我院。既往史：30年前曾因“胃溃疡”行胃大部切除术，吸烟史60年，约20支/d。饮酒史30余年，白酒50 ml/d。否认结核病史或结核患者接触史。体格检查:T 36.6℃，P 72次/min，R 20次/min,BP 130/80mmHg，BMI 20.26。神志清楚，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗,双下肺可闻及爆裂音，心率72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，下腹可见陈旧手术瘢痕，肝脾肋下未触及。外院6月3日血常规:WBC 7.89×10L，N 0.827。PCT<0.05 ng/mL。血气分析（未吸氧): pH 7.49，PaCO,31.5 mmHg，PaO274 mmHg。肺CT：双肺近胸膜处分布大片状、斑片状密度增高影及网格影，密度不均匀，边界尚清，部分病灶呈磨玻璃样改变，部分病灶内可见支气管充气征及点状钙化，见图1。（个人观点注：患者正规抗感染治疗无效，CT示病灶以双上肺为主，肉芽肿性病灶，提示肺结核可能性较大）
抗感染后6月12日血常规:WBC 9.74×10°/L，N0.895。3次痰结核分枝杆菌PCR均阴性，浓缩后未查到抗酸杆菌。复查肺CT上述病灶较前进展，见图2。
入院后血常规:WBC8.02×10/L，N 0.746。PCT 0.06 ng/mL。血气分析: pH7.44，PaCO2为35.5 mmHg，PaO2为67 mmHg,SaO2为93%。BNP 50.17 pg/mL。IgG 11.1 g/L,IgA 1.7 g/L，IgM 0.35 g/L，IgE 39.3 gL。白蛋白33.5 g/L,球蛋白28.1 g/L。心电图:正常。心脏超声:三尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度钙化，静息状态下左室整体收缩功能正常，左室排血分数(LVEF) 54%。肝肾功能、血糖、电解质、凝血像、尿粪常规等：未见明显异常。患者无痰，故未能完成相应痰检。入院时病情分析:患者亚急性起病，以活动后气短为主要表现,低氧血症，无明显感染中毒征象，肺CT提示双肺广泛肺间质改变，故首先考虑特发性间质性肺炎、结缔组织病相关性肺疾病可能，但需与细支气管肺泡癌、肺结核及其他非典型病原体肺炎相鉴别，故治疗上给予吸氧、N-乙酰半胱氨酸抗纤维化、异丙托溴胺+特布他林雾化降低气道高反应等治疗，未予抗感染治疗。特发性间质性肺炎、结缔组织病相关性肺疾病、细支气管肺泡癌、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)以及外源性过敏性肺泡炎等？同时完善检查结果回报:肺炎支原体抗体1 :40：阴性抗嗜肺军团菌IgM抗体：阴性。抗肺炎衣原体IgM抗体：阴性。1,3-B-D葡聚糖定量：<10pg/mL。曲霉半乳甘露聚糖检测：0.476。免疫指标：ANA1 : 100(+),线粒体M2抗体(+++)。结合患者无皮疹、关节肿痛、眼口干等不适表现，考虑结缔组织病相关肺疾病依据不足;血CEA 7.5 ng/mL, CA 12 595.87 U/mL,细胞角蛋白19片段4.64 ng/mL。CRP：123 mg/L。血沉：35 mm/h ;血结核菌抗体：弱阳性，需进-步行纤维支气管镜除外肿瘤和结核。6月16日行纤维支气管镜检查，术后患者出现发热，体温最高达38.5℃。复查：血常规: WBC 8.09X 10/L,N 0.851。血气分析( FiO2 29%): pH 7.52, PaCO2为29.8 mmHg，PaO2为102 mmHg, SaO2 为97.8%。结合纤支镜下见大量黏稠黄色分泌物，考虑继发细菌感染可能，给予美洛西林-舒巴坦(3.75g/次，静滴，2次/d)抗感染。6月18日纤维支气管镜结果回报(图3):镜下见双侧支气管黏膜纵行、充血，有大量黏稠黄色分泌物，以左上固有支为著。左上固有支黏膜肿胀、不平，管嵴增宽，管口变形、扭曲，于该处行支气管黏膜活检提示炎症伴上皮样肉芽肿(图4)。
肺泡灌洗液行TB-PCR (+),浓缩后查到抗酸杆菌(+++)。支气管刷片+肺泡灌洗液病理：均未找到肿瘤细胞。分泌物一般细菌+真菌涂片:未查到细菌，未见真菌丝，未见假菌丝，未查到酵母样菌。分泌物培养：无细菌生长。分泌物真菌培养：未见真菌生长。
西游记：比丘国美后白面狐狸修订诊断为肺结核。（又是多变的结核，大妖精！）故转入结核病院治疗，于结核病院住院期间共行3次痰结核菌涂片抗酸杆菌( +++~++++)， 复查血常规: WBC 7.03X10/L,，N 0.817。诊断为继发性肺结核(浸润型)双肺,痰涂片(+)初治，结核性胸膜炎双侧，初治，继发肺内感染。给予异烟肼(300mg,口服，qd)、利福平(0.3g，口服，qd)、乙胺丁醇(0.5g， 口服，qd)抗结核治疗同时先后联合头孢他啶(2g/次，静滴，tid),美洛西林-舒巴坦(2.5 g/次，静滴，tid)及亚胺培南-西司他丁(1 g/次，静滴，bid)抗感染。期间患者仍发热，体温最高达39℃，且呼吸困难进行性加重，出现I型呼吸衰竭( pH7.54,PaCO2为30mmHg, PaO2为40mmHg),WBC持续升高(WBC 15.56X10^9/L), N 0.905， PLT明显减少(PLT 42X10^9/L)，肝功能损害(丙氨酸转氨酶310 U/L，天冬氨酸转氨酶188 U/L),最终多器官功能衰竭，临床死亡。不典型肺结核肺结核主要沿支气管播散,胸部CT的表现为沿着支气管束分布的小结节影及斑片影,此为典型改变。
有一类不典型肺结核,其以肺间质改变为主要表现。好发于年轻人，且大多无免疫功能缺陷。少数见于合并糖尿病、COPD等基础疾病的老年患者，影像学可表现为不典型的肺结核,其可能与宿主的免疫失调有关。吸烟是COPD最主要的高危因素，其导致的慢性气道炎症,可能使COPD患者更易合并这种特殊类型的肺结核。发生机制有学者认为，肺间质改变的机制可能为大量的结核分枝杆菌沿呼吸道蔓延，侵犯肺组织，引起炎性反应，形成间质性改变。研究表明，44%粟粒型肺结核中可表现出小叶内间质异常，因发生粟粒型肺结核时，结核分枝杆菌容易引起肺血管和淋巴管的通透性增加，可导致肺泡炎，也可形成间质改变，部分病理结果也表明，肺间质改变出现在34%继发性活动性肺结核中，并引起小叶间隔增厚等。CT特点通常结核分枝杆菌易侵犯血运相对较差和通气不畅的两肺尖、后段和叶背段，曾有多项统计以肺间质改变为主的继发性肺结核发生于上肺者占65%以上，故其好发部位也符合此规律;病灶主要位于肺野外围或沿支气管束分布，呈片状或磨玻璃样密度增高影,形态不一，上肺病灶有明显的融合倾向，以片状肺实变最为常见，而下肺病灶多为弥漫分布的小片状影，病变区与正常肺组织的分界相对清楚。但也有研究结果显示，老年肺结核病灶与年轻人相比，易发生于下肺。实例
多篇文献显示，网格样改变、小叶间隔增厚、微结节、树芽征、磨玻璃影等是活动性间质型肺结核的胸部CT主要表现。其病理基础如下:在结核炎症早期，以渗出为主要病变，胸部CT显示斑片状及磨玻璃样密度影。结核分枝杆菌沿支气管播散，引起肉芽肿性炎症,导致细支气管及肺泡管内干酪样物质充填,胸部CT显示树芽征。随着疾病进展，结核菌沿着肺泡间质蔓延，造成肺泡壁、肺泡间隔和外周间质上形成干酪样结节，影响淋巴回流，导致小叶内间质增厚。临床警惕由于以肺间质改变为主的活动性肺结核缺乏普通肺结核典型的临床症状，如发热、盗汗、咳嗽、咯痰、咯血等，且多以呼吸困难为主要表现;结合胸部CT以双肺弥漫性病变为表现继发性活动性肺结核，临床诊断较为困难，容易漏诊、误诊。因此，对于病程短、呼吸困难进行性加重、胸部CT提示双肺弥漫间质性改变的患者，临床思维不能仅仅局限于间质性肺炎，应排除肺结核。经纤维支气管镜检查及CT引导下肺活检取得病原学和病理学依据是诊断的关键。对于那些经纤维支气管镜检查及CT引导下肺活检仍不能诊断者，可考虑胸腔镜肺活检，甚至外科开胸肺活检。仅供医学人士参考