右心室流出道室早到底是起源于肺动脉瓣上还是辦下？
来源：AHRA亚洲心律学会/CCAS心律会
一段时间以来，关于右心室流出道部位的室性心律失常是起源于肺动脉瓣上还是辦下一直存在很大的争议，值得关注的是，国内大型学术会议上已经有多次类似的学术辩论，值得大家关注。
我根据近两年我们中心以及其它中心的经验提出更为激进的观点：
绝大多数右心室流出道室早起源于肺动脉瓣上！对这一点我深信不疑，因为这一观点得到了众多事实的证据，包括解剖上的依据，局部标测电位的特点，消融成功中的铁证，消融的难易程度以及并发症等方面都支持在瓣上消融，而且是越来越多的电生理医生在瓣上消融取得成功，且安全性有效性和复发率都要优于辦下。另外一个非常重要的铁证就是一个起源点多个出口的临床现象，这在肺动脉瓣上非常常见，而在辦下未发现这种现象，说明瓣上是起源，辦下是出口，传导方向是从瓣上往辦下传导，当然也可以往左侧传导，用这种理论可以解释为什么部分病人有多种形态早博，但可以在肺动脉瓣上同一部位起搏复制和消融成功。
为什么绝大多数室早位于右心室流出道，是因为这里存在胚胎型的原始起搏心肌细胞，这个区域是连续的而不是仅仅局限于肺动脉瓣上，这个解释给了我们很多的遐想，三尖瓣环，主动脉窦为什么也是室早好发部位？原理应该相同。从胚胎学的原理有人提出，右心室流出道无论瓣上还是辦下都可能存在引起心律失常的心肌。因而认为，瓣上瓣下都可以存在室性心律失常的起源点，似乎，瓣上起源学说站不住脚。
但仅凭胚胎学的原理就过早下结论仍然不合时宜。因为随着右心室流出道室早消融病例越来越多，大家更多的关注了肺动脉瓣上的消融地位，几乎所有典型右心室流出道室早都可以在肺动脉瓣上消融成功，而且简单易学，复发率低，并发症发生率也降低，我们为什么非得坚持在辦下消融呢？
为什么存在如此多的争议，是因为我们暂时还不能用一种标准评价消融的成功点是不是一定就是起源点，因为瓣上辦下是比邻部位，消融导管的能量完全可以在辦下透过瓣环到达瓣上，同样的道理在瓣上消融能量也可以到达辦下的位置。但有时候我们是可以完全证实是起源于肺动脉瓣上的，一种是一个起源点多个出口的证据，另外就是肺动脉最早点和辦下最早的激动点相隔很远时，我们可以在瓣上起源点起搏出与早博完全相同图形，而瓣下也同样，但二者的SR距离不一样，瓣上更长，辦下很短，说明辦下是出口，瓣上是起源点，另外一种少见情况是室早起源点位置非常高完全是在肺动脉干内，这种室早是不可能在辦下消融成功的。
这样看来，胚胎学的理论只能解释为什么右心室流出道是最为常见的室早发生部位，但不能排除室早是肺动脉瓣上起源，而消融实践中有很多证据可以证实就是肺动脉瓣上起源。因此，个人觉得，肺动脉瓣上起源的室早非常常见而且证据确凿，但是不是所有右心室流出道都起源于肺动脉瓣上？这个暂时不好定论。但如果是经典的右心室流出道室早一定可以在瓣上轻松解决，而且，有相当一部分病人非得到瓣上解决或者瓣上比辦下容易解决。这样看来，我们为什么非得在辦下费力标测和消融呢？
专家简介
李宜富,主任医师，博士学位，清华大学深圳研究生院博士生导师。深圳市心电生理和起搏学会主任委员，深圳市医学会常务理事，海峡两岸医药卫生交流协会台海医学会心律心电学专业委员会副主任委员，中华医学会心电生理和起博分会左心耳工作委员会委员，广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师分会副主任委员，广东省起博与电生理分会导管消融组副组长，广东省医师协会心脏器械治疗分会常委，广东省介入心脏病学会起搏与电生理分会常委，中华医学会广东省分会心律失常学组委员，广东省中西医结合学会委员，深圳市心血管学会委员，深圳市医师协会心血管分会理事。1991年9月考入北京医科大学攻读硕士学位，从师于胡大一教授，专攻心律失常的导管消融治疗，1994年7月获医学硕士学位。2007年考入华中科技大学同济医学院攻读博士学位，专攻细胞电生理，2010年获博士学位。长期从事心血管疾病的研究及临床工作，积累了丰富的临床经验，特别是在心律失常的诊断与治疗及晕厥的诊断方面具有较深的造诣。开展射频消融及心脏起搏器治疗心律失常27年，积累相关手术病例近万例，能独立开展室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性早搏、室性心动过速所有心律失常的射频消融手术，能独立开展单腔、双腔、三腔起搏器以及ICD等起搏器植入技术，在深圳市率先开展心房颤动射频消融及冷冻消融以及零射线射频消融手术。在国内及国际学术杂志上发表专业论文40余篇，其中SCI文章1篇，发表专著3部，完成市级科研课题四项。
--- 扩展阅读 ---
右室流出道室早心电图诊断三部曲
大量证据表明，右室流出道是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术治疗的成功率高达90％以上。
但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的左右侧。此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。
因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做这两方面的鉴别。临床用来鉴别诊断的方法很多，本文阐述心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。
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1起源右室流出道还是游离壁？
右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞而伴电轴正常或右偏。但起源于右室其他部位的室早、室速也都可能具有这些特征，包括右室游离壁和右室心尖部。
显然，右室流出道是右室解剖、组织结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成为心律失常的好发部位。
整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。
右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。
因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。
体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于心脏上方，当右室流出道室早、室速在心室内除极时，其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。
而右室流出道的解剖部位更靠近室间隔更偏向左，这使aVL导联QRS以负向波为主的特征更明显，更重要（图2）。而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极位于心脏的下方，故右室流出道室早、室速的心室除极一定面向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极而形成直立的高大R波。
相反，起源于右室游离壁及心尖部的室早、室速，虽然心电图也有类左束支阻滞伴电轴不偏或轻度右偏的特征，但心室的最早激动点靠下，心室除极的总体方向与流出道截然不同。因此，通过心电图上述特征诊断起源于右室流出道的室早、室速相对容易。
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2起源右室流出道，还是主动脉窦？
经造影及二维及三维CT检查显示右室流出道与左室流出道、主动脉窦的解剖位置十分靠近，（图3、图4）。
最初，两者的鉴别主要依靠V1导联QRS波R波的形态与时限，即起源于主动脉窦的室早、室速的心室除极向量投影到V1导联时，其R波时限与R波幅度都比右室流出道者更宽、更高，相应的诊断标准：当V1导联的R波时限指数≥50％或V1导联R波幅度≥30％时，则诊断该室早、室速起源于主动脉窦（图5）。
从解剖学分析，左室流出道的出口为主动脉口，位于左室的右上方，靠近右室流出道。主动脉窦部有三个称为主动脉瓣的半月瓣，其中左冠窦位置最高，右冠窦最低，这也是左冠状动脉的开口高，右冠状动脉开口低的原因。
三个主动脉瓣对应的主动脉根部向外膨出的部位称为主动脉窦，其中右冠窦跨在室间隔上，与右室流出道相邻并位于其后，而左冠窦的前方与右室流出道毗邻。
总之，两者的解剖部位邻近，主动脉窦位于右室流出道的左上方，而左冠窦、右冠窦又紧靠右室流出道的室间隔侧。这些解剖学特征使起源于这两个部位的室早、室速的心电图十分相像而不易区分。
1.应用V1导联R波指数（时限与幅度）鉴别
Ouyang发现，一旦室早、室速起源于主动脉窦时，其V1导联QRS波的R波时限指数(即R波时限/QRS波时限的比值)和R波振幅指数（R波振幅/S波振幅的比值）均明显大于右室流出道起源的室早、室速的相应值。R波时限是指从QRS波的起点至R波终点与心电图等电位线的交点，而QRS波的最高点与最低点向等电位线做的垂线高度分别为R波与S波的幅度。
进一步研究后，Ouyang提出鉴别两者的心电图标准：
①先确定室早、室速具有心室流出道起源的一般心电图特点；
②胸导联的移行区位于V2导联；
③V1导联的R波时限指数≥50％，R波振幅指数≥30％。
凡满足上述条件的室早、室速则起源于主动脉窦，未能满足者起源于右室流出道。根据上述标准，图5患者的室速起源于主动脉窦。当患者的心脏无明显转位时，上述诊断与鉴别标准的敏感性高达80％，特异性为79％。
2.应用移行区积分指数鉴别
①胸导联移行区
在胸前V1~V6导联中，当某一导联QRS波的R波与S波的振幅比值在0.9~1.1之间时（或第一个出现R波>S波的胸前导联），该胸前导联的序列数即为移行区的积分值，当移行区位于两个导联之间时，则移行区积分为两个导联序数的中间值，例如移行区位于V2与V3导联之间，则积分为2.5。
②移行区积分指数
分别计算患者窦性心律和室早、室速的胸导联移行区积分，然后再用室早、室速时的积分减去窦性心律时的积分，两者差值则为移行区积分指数的结果。
③结果判断
（1）移行区积分指数<0分时，诊断室早、室速的起源位于主动脉窦（图7）；
（2）移行区积分指数>0分时，诊断室早、室速的起源位于右室流出道（图8）。
④目测法
所谓目测法是先用目视确定窦律与室早时各自移行区的位置，再比较两者位置的高低，当室早的移行区位于窦律之上时则为主动脉窦的室早、室速，位于窦律之下时则为右室流出道的室早、室速。这种用窦性心律的移行区与室早移行区上下位置的比较，恰与主动脉窦位于右室流出道左上方的实际情况一致。而且目测法判断简单、易记，便于应用，即当室早移行区高于窦律则起源于主动脉窦，反之亦然。
应用移行区积分指数的方法进行鉴别诊断时，即指数<0时，诊断室早、室速起源于主动脉窦的敏感性高达88％，特异性82％。该结果说明，随着心电图研究的逐渐深入，随着诊断新指标的不断提出，心电图鉴别诊断的能力还在不断提高。
内容来源：心电生理之声