谁最常见？非它莫属！非特殊型浸润性导管癌！

首先，还是一同回顾一下这两份病例！

【病例1】

患者，女性，53岁，主因左乳肿物就诊，近期增大。

超声所见：左乳外上象限1点方向距皮约0.6cm、距乳头约2cm腺体层内可见大小约1.8×1.0cm偏低回声，外形欠规则，边界欠清，内部回声欠均匀，内见血流信号，可探及动脉频谱，PSV：9.5cm/s，RI：0.71；其旁可见散在1-2个小偏低回声，外形欠规则，边界欠清，内部回声欠均匀，血流不丰富。

超声提示：左乳实性占位性病变（伴卫星灶可能），BI-RADS：4c类

图1-2：左乳外上象限的偏低回声占位，外形呈分叶状，边界欠清，内部回声欠均匀，内未见明显液性区或强回声钙化灶。

图3-4：CDFI显示滋养血管自该占位边缘穿入其内部，走行不规则。

图5：频谱多普勒显示该占位内血流阻力高，RI：0.71。

图6：该占位周边可见数枚小实性占位，超声表现相似。

随后，腺体外科给予手术切除，术后病理回报：

（左乳）非特殊型浸润性导管癌，评分3 3 1=7分，组织学Ⅱ级，富于淋巴细胞。

免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3 ）...

【病例2】

患者，女性，52岁，主因右乳肿物就诊，近期增大。

超声所见：右乳头外侧距乳头约2cm、距皮约0.6cm腺体层内可见大小约1.7×1.4cm低回声，外形呈分叶状，边缘模糊，可见毛刺征，后伴声衰减，其内可见散在数个砂砾样强回声，内可见血流信号，仅探及动脉频谱，PSV：7.6cm/s，RI：0.79；其周边见1-2个低回声，外形欠规则，边界欠清，内部回声欠均匀，血流不丰富。

超声提示：右乳实性占位性病变（伴砂砾样钙化灶及伴卫星灶可能），BI-RADS：5类

图7：右乳的低回声占位，外形不规则，呈分叶状，边缘模糊，可见毛刺征，后伴声衰减，其内可见散在的砂砾样钙化灶，大小不等。

图8：该占位旁还可见类似小实性占位。

图9：CDFI显示该占位内粗大的滋养血管，走行不规则。

图10：频谱多普勒显示阻力指数增高，RI：0.79。

随后，腺体外科给予手术切除，术后病理回报：

（右乳）非特殊型浸润性导管癌，评分3 2 1=6分，组织学Ⅱ级；肿瘤大小约2.0×1.5×1.3cm；伴导管原位癌（筛状型及粉刺型，中核级）；可见脉管内癌栓，各切缘未见癌；周围乳腺组织可见腺病、导管上皮非典型增生及大汗腺化生。

免疫组化： ER（95% ）、PR（95% ）、 Her-2（0）...

接下来，让我们一起讨论一下非特殊型浸润性导管癌的相关知识！

首先，聊一聊非特殊型浸润性导管癌本身。

非特殊型浸润性导管癌，是浸润性乳腺癌分类中最大的一组异型肿瘤，由于缺乏丰富的特征表现，难以像小叶癌或小管癌那样将其分成一种特殊组织学类型。

此类肿瘤曾有许多命名，包括硬癌、单纯癌和球形细胞癌等。浸润性导管癌最早由美国军事病理研究所（AFIP）提出，被以前WHO分类所采用。这一名称延续了传统的观念，认为浸润性导管癌来源于乳腺导管上皮，可以此与来源于乳腺小叶的小叶癌相区分（认为小叶癌来源于乳腺小叶尚无证据）。另外研究表明大多数乳腺癌起源于终末导管-小叶单元（TDLU）。一些分类方法保留了“导管”一词，但增加了“非特殊性（NOS）”，而其它分类则倾向于采用”非特殊型（NST）”，以强调与特殊型肿瘤区分。后者的观点在国际上日益被接受。由于“导管”一词被广泛采用，因此“浸润性导管癌，导管NOS或NST”是较好的命名选择。

非特殊型浸润性导管癌在乳腺癌中占绝大多数，是乳腺癌中最常见的一类，在公开发表的文献统计病例中占40-75%，其流行病学特征与乳腺癌总体一致。

非特殊型浸润性导管癌和所有乳腺癌一样在40岁以下女性中少见，但年轻女性与老年女性的肿瘤分类比例是相同的。与已知的风险因素如地理、文化/生活方式、生育情况等相关的非特殊型浸润性导管癌的各型发病率无明显差异。

大体病理：肉眼观察无明显特征，大小各不相同，范围从10mm到100mm以上。肿瘤外形不规则，呈星状或结节状，边缘尚清楚或边界不清，与周围组织缺乏明显界限。触之感觉质实或硬，切之有砂砾感。切面通常呈灰白带有黄色条纹。

组织病理：肿瘤细胞呈腺管状、巢状、条索状、大小不一的梁状或实性片状排列，部分病例伴有小管结构：核分裂像多少不一；间质增生不明显或略有增生，有些则显示出明显的间质纤维化。

非特殊型浸润性导管癌的典型超声表现如下：

（1）腺体层内可清晰显示的肿物。

（2）垂直性生长方式：非平行方位，肿物生长方向垂直乳腺平面，肿物越小越明显；当肿物体积超过20mm时肿物一般形态趋于类圆形，而边缘成角改变。

（3）极低内部回声：肿物内部几乎都表现为低回声，大多不均匀，有些肿瘤回声太低似无声区，此时需要提高增益来鉴别.

（4）不规则形态：肿物形态一般均不规则，呈分叶状、蟹足状、毛刺状等，为肿物浸润性生长侵蚀周边正常组织所致。

（5）微钙化常见：低回声肿物内出现簇状针尖样钙化要高度警惕浸润性导管癌，有时微钙化是发现癌灶的唯一线索。

（6）浸润性边缘：肿物边缘呈浸润性，无包膜；肿物可浸润脂肪层及后方胸肌，导致组织结构连续性中断、扭曲。

（7）肿物周边常有高回声晕环绕：一般认为是癌细胞穿破导管向间质浸润引起结缔反应，炎性渗出或组织水肿及血管新生而形成边界模糊的浸润混合带。

（8）肿物后方回声减低：目前多认为后方回声减低是因癌组织内间质含量高于实质，导致对声能的吸收增加，形成后方声衰减。

（9）特异性血流信号：肿物边缘、内部出现粗大、扭曲的滋养血管；PSV>20cm/s及RI>0.7对恶性诊断具有一定价值。

（10）腋窝淋巴结转移：无论肿物大小，均可出现腋窝淋巴结转移；大多数转移性淋巴结表现为体积增大，呈类圆形，内部呈低回声，淋巴结门偏心或者消失；多发肿大时，淋巴结之间可见融合；CDFI：淋巴结内血供丰富。

接着，说说乳腺肿瘤的组织学分级。

WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分类（2003年）推荐应用经Elston和Ellis改良的Bloom-Richardson半定量组织学分级法进行非特殊型浸润性导管癌的组织学分级。

该方法的计量参数包括：

（1）腺管数量（以浸润成分的总体面积为基数，需有足够的切片数）

（2）核多形性、异型程度（以肿瘤内异型性最明显区为检测部位）

（3）核分裂象数目（在肿瘤核分裂最活跃区域计数，根据高倍视野的直径或面积而确定数值）

该组织学分级系统原则上可用于所有浸润性乳腺癌，但实际上并不适用于大多数特殊型乳腺癌（小管癌、浸润性筛状癌、黏液癌、髓样癌和浸润性小叶癌）。

组织学分级总分：

Ⅰ级，高分化3-5分

Ⅱ级，中分化6-7分

Ⅲ级，低分化8-9分

最后，复习一下BI-RADS分类（仅供参考学习，相关知识请实时更新）。

0类：不能全面评价病变，需要其他影像学检查评价

1类：阴性，12个月复查

2类：良性征象，基本上可以排除恶性，6-12个月复查

3类：可能良性征象，恶性的危险性<3%，3-6个月复查

4类：可疑异常，恶性的危险性3-94%，需组织活检

5类：高度可能恶性，恶性的危险性≥95%

6类：已活检病理证实为恶性

2类和3类为良性和良性可能性大

2类标准包括：

（1）单纯性囊肿

（2）随访后无改变的纤维腺瘤

3类标准包括：

（1）形态呈圆形或椭圆形

（2）与皮肤平行或宽>高

（3）边界清楚

（4）周缘（与周围组织之移行带或区域）窄而锐利

（5）后方回声增强或无变化

（6）无周围组织改变

（7）较大（>0.5mm）钙化和（或）两侧边缘锐利或规整的后方声影

（8）内部无血流

凡符合第1、2条，再加另外3条或3条以上者为3类

4类：为性质待定（恶性的可能性3-94％，需考虑穿刺活检以明确诊断）

可进一步分为：4a、4b、4c

4a（可能恶性3-30%）

低度可疑恶性。包括可触摸到的，部分边缘清楚的实性肿物（纤维腺瘤、复杂性囊肿或可疑脓肿）

4b（可能恶性31-70%）

中度恶性可能。边界部分浸润的肿物或脂肪坏死。乳头状瘤需要切除活检确诊。

4c（可能恶性71-94%）

恶性变可能性很高。形态不规则、边缘浸润的实性肿物和簇状分布的细小微粒钙化。

5类（恶性可能性大于95%）

（1）形态不规则

（2）与皮肤不平行，非平行方位，纵横比>1（即宽<高）

（3）边界不清楚（模糊、微小分叶、成角和（或）毛刺）

（4）周边高回声的恶性晕环征

（5）两侧边缘不锐利或不规整的后方声影

（6）周围组织改变（Cooper’s韧带变直和增厚；正常结构分层中断或消失、皮肤增厚或凹陷）

（7）微小（小于0.5mm）钙化

（8）内部有血流

符合8条中的3条或3条以上者为5类

不符合2/3类或5类之条件者为4类

6类（活检证实为恶性）

新增加的类型。用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价之中。

主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。

  感谢潇洒老师对本文的大力支持！

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