注意，这两类降糖药物的使用小细节！
糖尿病为临床常见的慢性病，降糖药物噻唑烷二酮类（TZDs）药物/格列酮类药物、格列奈类药物为常用降糖药物，那么使用时需注意哪些呢？
一．噻唑烷二酮类（TZDs）药物/格列酮类药物
如罗格列酮、吡格列酮，为胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素作用的敏感性而发挥降糖作用，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。
研究显示其有心血管保护作用，可用于存在严重胰岛素抵抗的糖尿病者的治疗。除老年前沿用、早老年或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病者中使用。
注意事项：
单独使用TZDs不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加低血糖的发生风险。
可致体重增加、水肿、骨质疏松（骨折）和心力衰竭的风险增加。有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级II级以上］、有活动性肝脏疾患的临床表现或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史者禁用。有充血性心力衰竭、跌倒风险者谨慎使用。
同用TZDs和含乙炔雌二醇、炔诺酮的口服避孕药物时，二者的血浆浓度都会降低约30%，可能会使避孕作用消失。
01
罗格列酮
可用于2型糖尿病者的血糖控制，可与二甲双胍或磺脲类药物联用。《2型糖尿病基层合理用药指南》（2021年）中指出，成人空腹或进餐时服用，单药或与二甲双胍合用，初始剂量为4mg/d，单次或分2次口服，8~12周后如空腹血糖下降不满意，剂量可加至8mg/d，单次或分2次口服；与磺脲类药物合用，剂量为2mg/d或4 mg/d，单次或分2次口服。
注意事项：
不良反应有体重增加、水肿、上呼吸道感染、鼻窦炎、头痛、背痛、腹泻、肝功能异常、心脏肥大（血浆容积增加和前负荷增加引起）、诱发心力衰竭及骨折，老年者可能有轻中度水肿及轻度贫血。与CYP2C8抑制剂如吉非贝齐联用，可能升高罗格列酮的血浆浓度；罗格列酮与利福布丁合用，会致毒性相加。
02
吡格列酮
可用于2型糖尿病者的血糖控制，可与二甲双胍、磺脲类药物、α-糖苷酶抑制剂联用。《2型糖尿病基层合理用药指南》（2021年）中指出，成人单药或与二甲双胍、磺脲类药物、胰岛素合用，初始剂量可为15mg/次或30mg/次、1次/d，反应不佳时可加量直至45mg、1次/d。最大推荐量不应超过45mg/d、1次/d；联合用药不应超过30mg、1次/d。
《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》（2021年）中指出，吡格列酮可使脂肪从肝脏转向外周组织，且减轻肝脂肪沉积的疗效优于二甲双胍，更明显优于DPP-4抑制剂西格列汀，且对2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的疗效确切。
注意事项：
不良反应有体重增加、水肿、上呼吸道感染、喉炎、鼻窦炎、头痛、肌痛、糖尿病加重、牙齿疾病、出现或加重心力衰竭、水肿（循环血浆容量增加）、肝功能异常、横纹肌溶解、贫血（血容量增加）、心脏肥大（心脏前负荷增加）、骨折等。禁用于严重酮症、严重肝肾功能障碍、感染者。
肾上腺素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等可降低降糖作用，合用时注意血糖变化；与CYP2C8抑制剂如吉非贝齐合用，可升高吡格列酮药时曲线下面积，合用时需降低用量。
二．格列奈类药物
如瑞格列奈、那格列奈，为非磺脲类胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，适于血糖控制不佳的糖尿病者的治疗，可单独使用或与其他降糖药物联用（磺脲类药物除外）。
其降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加的风险相似，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。
不良反应主要是低血糖、体重增加。
01
瑞格列奈
可用于2型糖尿病者的血糖控制。《2型糖尿病基层合理用药指南》（2021年）中指出，主餐前15min服用。推荐起始剂量为0.5mg/次，后如需要可每周或每2周作调整。接受其他口服降血糖药物者转用瑞格列奈时的推荐起始剂量为 1mg/次；最大的推荐剂量为4mg/次，但最大日剂量不应超过16mg。
注意事项：
不良反应有瘙痒、皮疹、荨麻疹，通常呈一过性。禁用于糖尿病酮症酸中毒、严重肝功能不全者。瑞格列奈主要由CYP3A4代谢，CYP3A4抑制剂如酮康唑、红霉素等可升高瑞格列奈的血药浓度，不宜合用。
02
那格列奈
可用于2型糖尿病者的血糖控制，可单独应用，也可与二甲双胍合用。《2型糖尿病基层合理用药指南》（2021年）中指出，起始剂量60mg/次、3次/d，主餐前15min服用。常用剂量为餐前60-120mg，并根据HbA1c水平调剂量。
注意事项：
不良反应有低血糖、ALT与AST水平升高、瘙痒、皮疹、荨麻疹，通常为一过性，在治疗持续数天或数周内减轻。若出现严重低血糖反应或过敏反应，应立即停药。禁用于糖尿病酮症酸中毒者。
参考文献：
1.中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志,2018,57(9):626-634.
2.2型糖尿病基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(6):615-629.
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4.中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-36.
5.中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(7):589-596.