冠心病证治漫谈◇郭维琴
冠心病证治漫谈◇
郭维琴 回振宏
关键词：冠心病；心绞痛：心律失常；心力衰竭；辨证治疗
冠心病是临床常见病、多发病，临床上有心绞痛、心律失常、心力衰竭等表现，我们在临床中以中医理论为指导，采取辨病和辨证相结合的方法治疗冠心病，取得了较好的临床效果，下面就此作一简要介绍。
一、冠心病心绞痛
冠心病心绞痛属中医“胸痹”“心痛”范畴，本病病机为本虚标实，本为心气、心阳、心阴、心血不足，标为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。但从临证看本病气虚血瘀最为多见，因此对本病的治疗当以益气活血为大法。但人是一个整体，诸脏之间互相影响，虽说本病病位在心，但肝、脾、肾的失调也可加重本病，假如它们所致的兼夹证治疗不当也会影响临床效果，囚此认清兼证也是很重要的。常见的兼证为气滞、痰浊、肾虚、心神不宁、心阳不振。气滞的主症为胸闷痛、胁肋胀满、性急易躁、脉弦；痰浊主症为舌体胖、苔腻、腹胀纳差、口黏；肾虚的主症为腰背酸痛、腰膝无力；心神不宁的主症为眠差梦多；心阳不振的主症为后背发凉、畏寒喜暖、尺脉沉。另外冠心病患者常常合并高脂血症、高血压、糖尿病，临证用药时稍佐“对病”之品往往可取得持久稳定的效果。总之，治疗心绞痛应以益气活血为本，抓具有特征性的症状辨治，辨证与辨病相结合。其基本方为自拟益气通脉汤：党参10～15克，黄芪10～15克，丹参20克，赤芍10～15克，鬼箭羽12克，当归12克，鸡血藤30克，片姜黄10克，郁金10克，枳壳10克，益母草10克。兼气滞者加柴胡10克，香附12克；痰浊壅阻者加茯苓15克，白术10克，半夏曲10克，炒莱菔子15克，焦三仙各10克，藿香、佩兰各10克；肾虚者加枸杞子10克，杜仲10克，菟丝子10克，怀牛膝10克，补骨脂10克，桑寄生10克；兼心神不宁者加合欢皮20克，生龙牡各30克，茯神木10克，灵磁石30克，远志6克，莲子心3克；心阳不振者加瓜蒌15克，薤白10克，桂枝6克；兼高血压者加钩藤15克，菊花10克，夏枯草10克，炒山栀10克，牡丹皮10克，川楝子10克；兼高脂血症者加生山楂30克，草决明20克，泽泻10克。
治疗心绞痛缓解疼痛是第一位的，我们在临证中发现片姜黄、郁金效果较好。郁金为气中血药，既可理气，又可活血，片姜黄可活血化瘀，二者配伍用于活血止痛作用尤佳。如果止痛效果仍不佳，可配用白蒺藜10克，皂角刺3～6克，四者共用收疏肝行气、活血止痛之功。另外经观察鬼箭羽是治疗冠心病的一味良药。鬼箭羽活血力较强，具有较好的止痛效果，现代研究证明本药还有降血脂（主要是甘油三酯）及缓慢的降血糖作用，而冠心病合并高脂血症及糖尿病者非常多见，因此本品用于冠心病的治疗尤为适宜。
案例
李某，女，58岁，1994年6月14日就诊。
自诉患“冠心病”5余年，平素反复发作心前区憋闷疼痛，向后背及左前臂放射，每次发作3～5分钟，含服速效救心丸可缓解。此次因天气变化及劳累而发作，症见胸闷胸痛，气短乏力，心悸，眠差梦多，后背发凉，纳可，二便尚调，舌质淡黯，体胖有齿痕，边有瘀斑，脉沉无力。ECG示ST-T导联改变。证属气虚血瘀，兼有心阳不振，心神不宁。治予益气通脉汤加减。药用：党参15克，黄芪15克，丹参20克，赤芍15克，鬼箭羽12克，片姜黄10克，郁金10克，枳壳10克，瓜蒌10克，薤白10克，桂枝6克，灵磁石30克，合欢皮20克，远志6克，7剂。
药后复诊：胸闷胸痛未发作，心悸、气短乏力、眠差梦多等症均明显好转，惟仍觉后背发凉，考虑兼有肾虚，原方加菟丝子10克，补骨脂10克，狗脊10克，继进7剂。再诊，诸症尽失，遂以活血通脉片、珍合灵、人参皂苷等中成药调理善后。
二、冠心病心律失常
冠心病常常可合并各种心律失常，如房性早搏、窒性早搏、房速、房颤、短阵室速等，属中医“心悸”范畴。其基本病机是因虚致实。气虚则致血瘀，血瘀日久，瘀而生热，热扰心神故而心悸。治疗以治本为主，兼清郁热，安心神。用药上以重用黄连为特色，黄连可清心经郁热，现代药理证明本品主要成分黄连素有抗心律失常的作用，用于冠心病室性早搏较为适宜。临证中以自拟室早汤治疗，获得了较为满意的治疗效果。室早汤主要组成为党参、黄芪、丹参、赤芍、灵磁石、远志、黄连等。方中党参、黄芪补益心气以治本，丹参、赤芍等活血化瘀，灵磁石、远志安心神，再配以辛温助阳之品，以制黄连之苦寒，主药黄连苦寒可清解郁热，诸药共用以收益气活血，清热安神之功。
案例
李某，男，56岁。就诊于1994年3月16日。既往有冠心病史7年，曾经服用过异山梨酯、硝苯地平等药，半年前出现心悸，ECG示频发室性早搏，ST-T改变。遂加用美心律150mg，每日3次，药后仍觉心悸，遂来就诊。症见：心悸，气短乏力，胸闷胸痛，眠差梦多，腰膝酸软，自汗，纳可，二便尚调，舌质淡黯、边有瘀斑和齿痕，苔薄白，脉弦滑而代，ECG示频发室性早搏。辨证属气虚血瘀，瘀热内扰。予室早汤加减7剂。药后复诊，心悸明显好转，眠差梦多、自汗、胸闷胸痛等症有所减轻，仍觉气短乏力，原方继进7剂。再诊诸症明显好转，ECG示偶发室性早搏，复以原方加减调理7剂而获愈。
三、冠心病心力衰竭
冠心病后期或心肌梗死后因心功能失代偿可出现心悸、气短、喘促、动则加重、下肢水肿、咳吐稀白泡沫痰以及夜间阵发性呼吸困难等症，听诊两下肺可闻及湿啰音。本病病机属气虚血瘀，水饮内停之证，治疗主要以益气活血，泻肺行水为主；重者可伴有心肾阳虚，当治以益气温阳，活血利水。方药为：党参30克，黄芪30～60克，泽兰12克，猪茯苓各15克，车前子15克，桑白皮15～20克，葶苈子30克，赤芍15克，益母草12克，白果10克，紫苏子、紫苏梗各10克。有阳虚者加肉桂10克，干姜10克，炮附子10克。
案例
杜某，男，60岁。既往有冠心病史10余年，陈旧性广泛前壁心肌梗死6年，近2年来渐次出现夜间阵发性呼吸困难、心悸、胸闷气短、动则喘促、倦怠乏力、尿少、双下肢浮肿、口唇发绀，平素服用地高辛0.25mg，每日1次，间断应用氢氯噻嗪50mg，每日1次，症状有所缓解，但仍时有气短、心悸、双下肢浮肿，近1周来因劳累诸症加重，遂来就诊。就诊时精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，动则加重，咳嗽，吐泡沫痰，尿少，发绀，双下肢浮肿，心悸，腹胀，纳差。查体：血压120/180mmHg，心率110次/分，两下肺可闻及中小水泡音，双下肢浮肿Ⅱ度。舌体胖而淡黯，舌下脉络青紫，苔白而水滑，脉沉细而数，按之无力。诊为冠心病、陈旧性心肌梗死、全心衰Ⅱ度，中医辨证为气虚血瘀水停。治以益气活血，泻肺行水。给予党参30克，黄芪30～60克，泽兰12克，猪茯苓各15克，车前子15克，桑白皮15～20克，葶苈子30克，赤芍15克，益母草12克，白果10克，紫苏子、紫苏梗各10克，桂枝6克，炮附子10克，7剂，西药仍按原剂量服用。1周后再诊，精神转佳，诸症均有好转，心率降为88次/分，两下肺偶可闻及湿啰音，饮食大增，原方继进7剂，诸症悉平，予益气活血、健脾温肾之剂调理善后。
（刊于《北京中医药大学学报》1995年7月第18卷第4