高清图解：慢性鼻窦炎的影像学诊断
一、临床表现
慢性鼻窦炎的症状有多种，有时较重，但多数平常症状较轻。主要有鼻塞，流涕（或倒流）、嗅觉障碍、鼻出血及头痛或面痛。急性发作后的慢性鼻窦炎的影像学特征与急性鼻窦炎相似。表现为粘骨膜增厚，慢性纤维化，伴息肉样增生，分泌物潴留，导致鼻窦密度增高，透过度下降。已知OMC是否存在炎性病变与全组慢性鼻窦炎的发病有直接相关性，此区首先接触呼吸气流，易于细菌及变应原颗粒沉积，局部的反复感染、黏膜肿胀，除影响筛窦外，可波及额窦和上颌窦，导致鼻窦口肿胀狭窄闭塞，引流不畅，继发鼻窦内炎性病变。因此，对慢性鼻窦炎的CT扫描诊断中，特别关注OMC区的解剖结构和病变状况，尤其是鼻窦引流通道的病变情况以及与全组鼻窦病变的相关性
慢性鼻窦炎的积液影像特征，除了表现较大鼻窦的液平面外，还可以表现为窦腔内的气泡状影像特征。该特征常提示窦腔内积液较为黏稠（图1，图2 ) 。
1、鼻窦骨壁的硬化：长期慢性炎症的刺激可导致鼻窦骨壁增生，如果慢性感染发生在儿童时期，可致鼻窦发育不良和窦腔狭小。Haas等认为鼻窦口阻实后引起鼻室的换气功能障碍也可引起类似情况。复发或慢性鼻窦炎会导致骨炎，沿鼻窦腔之轮廓形成新骨、骨炎的范围与感染的次数和病史的长短有关。硬化的结果可导致鼻窦骨壁增厚，窦腔容积减少。饭沼寿孝将此非破坏性的鼻窦骨壁影像所见分为硬化性征象和肥厚性征象两类：①硬化性征象：就是骨的细密化。鼻窦骨壁的皮质层和正常鼻窦黏膜线（mucoperiosteal line, 并不是骨黏膜，而是连接它的细线状的髓质）相比较，厚度增加。鼻窦边缘硬化从原来的骨壁向其周围（也就是离心或远中心）发展形成。构成鼻窦内骨壁的髓质外侧的骨髓质很细密，皮质层看起来很厚（图3) 。
图3骨质硬化，蝶窦冠状位CT，箭头所示蝶窦壁骨质增生、肥厚。
②肥厚性征象：和硬化性征象一样，是鼻窦骨壁的增厚现象。肥厚的方向从鼻窦骨壁向腔内，即向中心性，增加的骨组织是皮质、髓质或类骨组织。边缘硬化多见于蝶窦和上颌窦，这种硬化增生常伴颧骨或整个颅面骨的髓样增生。这种边缘硬化一方面继发于长期慢性炎症，另一方面又使鼻窦口阻塞加重，炎症难以缓解，因此，鼻窦骨壁的硬化可表明病变的严重程度，同时预示了内镜鼻窦手术的难度，对预后也将产生影响（图4) 。
2、筛窦炎CT扫描分型：长期慢性炎症及前期手术对鼻窦（特别是对筛窦）气房骨间隔影响较为明显。在对术前CT检查结果与术中所见比较之后发现，筛房狭小骨壁增厚的情况下手术操作难度较大，常不易与颅底、筛板或筛骨纸板区分，容易残留病变筛房，并发症的危险随之增加。筛窦骨化对于局麻手术往往带来一定困难，患者不能耐受，且出血较多，出血是影响内镜手术操作的重要原因之一。为此，对术前CT检查中的病变筛窦根据筛房数目和骨化情况对病变筛窦进行CT分型（图5~7) , 这将有利于准确估计病变程度、 选择麻醉方式和提示术中操作难易度等（表1) 。
图5蜂窝型筛房。筛窦蜂房密集数量众多，骨间隔菲薄。
图6空泡型筛房，蜂房为数少，融合成较大空泡状，骨间隔较薄。ss：蝶窦；→双侧颈内动脉隆起
图7骨质增生型筛房，筛窦蜂房多少不一，骨间隔明显增厚，部分间隔过度增生，蜂房融合闭锁。
表2-3-2CT扫描筛窦分型
来源：鼻内镜外科学