叶天士中风医案赏析(十四)
叶天士中风医案赏析(十四)
徐四一 水亏风动,舌强肢麻,中络之象。当通补下焦,复以清上。
熟地 淡苁蓉 杞子 牛膝 五味 远志 羚羊角 茯苓 麦冬 菖蒲
蜜丸。
解析:本病为肾脏真阴亏虚,真水不足,水不涵木,肝风内动,内风袭扰肢体则肢麻,风阳袭扰包络则舌强。眼中络者,指之前未有甚至昏迷,类似于现代脑梗塞。
此病即典型的喑痱病,传统的方剂是地黄饮子。起肢体之萎,当大滋肾中真阴,熟地,肉苁蓉,枸杞子是也。起萎须通络脉,故需补中有通,通者,稍佐活血通经之药也。本方中,牛膝之类。 其中苁蓉,带有咸味,咸能软坚,本经称其主妇人症瘕,可见本品补中带通,叶氏医案中,治疗妇科疾病,多以本品作通补奇经之品。故不可忽视肉苁蓉补中带通的特性。
通补下焦之外,则须清上,清上者,清肝经之风阳妄动,清心包之痰热扰动也。羚羊角清肝而息风,麦冬养心而滋阴,远志交通心肾而化痰,菖蒲化痰而开通心窍,四药乃治疗心肝之品也。
石菖蒲
肾主水而含一点元阳,元阳上升而化心神。心主火而含一点真阴,真阴下降而生肾水。真水之降则赖肺气之肃降,脾气之下达,五味子敛肺气及肾,而引心中一点真阴达于肾,茯苓渗脾湿于肾,引后天之阴而滋于先天,且可令补药补而不滞
丁 大寒节,真气少藏,阳挟内风旋动,以致痱中,舌边赤,中有苔滞。忌投攻风劫痰,益肾凉肝,治本为法。
生地 玄参 麦冬 川斛 远志 石菖蒲 蔗浆
解析:大寒节是一年最后一个节气,再下去就是次年立春,故为隆冬之时,而一阳即将要动了。此时,若真阴不足,即内经说的冬不藏精,那么一阳之气必然动而无制,春天即病温。该患者则更为严重,天地在外之阳未动,自身真阳已动,故为内风,而发为中风偏瘫。
情志变蒸之热,不同于外感之热,当用甘寒滋润以配阴,辛凉苦寒,均不足用。舌边赤,是热伏于内,苔滞,是津液为热所灼。攻风劫痰,均属辛燥,更伤真阴,故不可用。益肾者,滋肾水也,凉肝者,凉血热也。
药用:生地凉血而补心肾之阴,元参清心肾之热而壮水。生地以滋为主而善凉血,元参以清为主而亦滋阴。麦冬石斛清心肺胃热而滋液亏,培土而生金,佐金而平木,金水相生,又大益肾水之上源。心窍宜开,远志菖蒲开心窍而化痰浊,利言语之机关也。
甘蔗清热生津;润燥和中;解毒。主烦热;消渴。用于温病补充能量,生津止渴,在当年不能静脉补液的时代,也是一大创造。本药在叶天士温病体系中,经常使用。
曾五二 脉弦动,眩晕耳聋,行走气促无力,肛痔下垂。此未老欲衰,肾阴弱,收纳无权,肝阳炽,虚风蒙窍,乃上实下虚之象。质厚填阴,甘味熄风,节劳戒饮,可免仆中。
虎潜去锁阳、知母,加大肉苁蓉,炼蜜丸。
解析:年过五旬,肾气已亏。眩晕耳聋,是肾虚而肝阳上亢,盖肾开窍于耳,肾虚精不上承则耳聋,精亏水不涵木,肝阳化风上旋则眩晕。行走气促无力是肾虚而元气不足用,肛痔下垂,是痔疮兼带脱肛,乃肾虚不固也。 故叶氏在后面解释说,“此未老欲衰,肾阴弱,收纳无权,肝阳炽,虚风蒙窍,乃上实下虚之象”。
治疗上,讲厚质填阴,是根据内经“清阳发腠理,浊阴走五藏”而用的。厚质之品多液,故善于填精。
本案选用虎潜丸。 原方为黄柏(酒炒) 龟板(酒炙)知母(酒炒) 生地黄 陈皮 白芍 锁阳 虎骨 干姜
曾听一民间祖传中医讲,黄柏知母,酒炒则补下而清上,即苦味坚肾阴,而寒性清上窍。最适合于治疗肾阴虚而肝火上亢之耳鸣,目眩。 黄柏,知母,龟板酒制,寒下之力变为清上,而坚阴之力仍存。
该患耳鸣眩晕,因真水不足而龙雷之火循少阴上扰,化风旋扰清窍所致。故用黄柏坚阴而清相火。去知母者,因知母如阳明,避免其寒胃也。锁阳苁蓉功效相近,而苁蓉通补下焦之功更好,故以苁蓉换锁阳。此外,龟板滋肾阴而清虚热,白芍敛肝阳而缓肝急,地黄厚味填精,陈皮干姜理脾健胃,降浊阴而升清阳,于大队滋阴药中,可防其碍胃。
虎骨以骨补骨,为肾虚髓减足萎之要药。天然虎骨已经禁用,现在应当选用人工合成品。