李玉宾老师临床带教课实录（三）

　　我先说一下，跟小黄的脉象相比，小张的脉也非常典型，对比性很强。小黄的脉细而紧，小张的脉刚好相反，比较大而发软发松的感觉。

　　从神气上来看，小张给人的感觉很柔和，不像小黄看着那么有精神。所以小张是一个典型的虚证，以虚证为主，断病先断虚实，所以你首先就知道小张以虚为主。从表象来看，他的气色呢，稍微有点偏暗的感觉，人稍微瘦一点，这都是精气不太足的表现。

　　有一种虚得比较厉害的脉，我用一个词叫颤，颤脉。小张的脉就有一点点这个感觉，他还年轻，没有虚的这么厉害，当你摸着这个脉，摸着又软又大，又有点松又微微有点颤，这种感觉，力量不是很大，这就是一个非常典型的一个虚脉。

　　有一些年龄比较大的老人，脉比较紧，很有力，但是也是在颤，郁结又重，又虚。小张是一个典型的很虚的一个象，他跟小黄的这个郁结比较紧出不来完全相反，这是其一，他是一个虚象。

　　第二，他的脉偏软，他伸舌头的时候，也是软软的，一般正常的舌头比较紧致、红润。小张的舌头稍微偏暗、偏软一些，也是那种散的感觉。所以从象的角度上，小张这股气收得不够紧，不能说一盘散沙，就跟面包似的，没有馒头那么紧的感觉，就是他的气偏散。

　　所以他是虚的，气虚，神气必然也虚，各方面表现都不够紧致。打个比方，小张的决断力就差一些，为什么？就是说你要他马上决定一个事，他会犹豫一下，他就没有那么强的气，去做一个决断。所以呢，我们刚才小黄是用心过于缜密，把气机郁在里面了，需要给他散开来。从大的象上来讲，小张完全相反，小张这个气过于散，或者是过于虚了。我就要想办法给它收紧，就跟压缩饼干一样，给它压紧，压紧之后，他各方面才能够有一个很好的改善。

　　当然他里面也有郁结，脉还是偏弦的，有一点紧，气还是郁的。包括舌头伸出来稍微有点颤，也是有一点的，没有小黄这么明显，他那个颤是那种风的颤，是以虚为主的肝郁的象。包括他的舌头稍微有点暗，有点久病入络，有一点於血，这都是通路的问题，升降不太通畅。尺脉稍微有点虚，肾气也不足。

　　你看，软的话都是脾胃虚，舌头软脉发软，就是中气虚，湿气盛，守的不够牢固，都是中气虚。但是同样是中气虚，小黄需要散，小张需要收，处理原则是完全不一样的。所以小黄也用了一点甘草，量比较少。小张的甘草量就要多一些，用了5克，干姜就没用那么多了，小黄干姜可以用10克，小张就不敢跟10克，用10克它全散了，干姜只能用6克。

　　凡是中虚，你必然要温固中土，温固中土的话，干姜和甘草。你看，都是这两味药，甘草用的多一些是偏守，用的少一些是偏散。小黄是干姜10克，甘草3克，小张就是干姜6克，甘草5克，一个偏散一个偏守，意思完全不一样，虽然都是这两味药。所以我们并不是说，看见中土虚了，你脾阳虚我就给他温补吧，干姜甘草汤，干姜甘草汤量的比例不一样，趋势完全不一样，这就是细节的问题，要搞清楚。

　　因为他中土虚，还用了一点山药和炒麦芽，都是补充土气的。山药偏于补阴，炒麦芽偏于补气，麦芽实际上主要是麦的那股金气，主要是皮嘛，也是收藏土气，本身就是土气的一个东西，粮食嘛。所以这个麦芽，不管炒麦芽还是生麦芽，对于脾虚而中土虚，需要往下收固的时候，是一个比较缓和的很好的收固的药，一般用了麦芽之后，收固土气往下降的力量就强了，一般人的胃口都会改善。尤其是老年人，生麦芽可以当成一个开胃药。

　　问：黄芪可以吗？

　　答：黄芪我没有用，按说用点黄芪也可以，他比较虚，也可以考虑用一点。之所以没有用，是他的脉气还比较急，所以用一点柴胡陈皮给他流通一下。这是从气分流通，久病入络，唇舌颜色有点暗，有点淤血，用一点点丹皮、桃仁，从血分流通一下。

　　后面还是继续固守中土，白蔻、竹茹，是运转的，炒白术、枳实是固守也有运转的意思。再后面用了一点党参和五味子，还是考虑土虚，五味子是收脏气的，党参是补充中土的这个阴气的，气阴双补的一个药。稍微用了一点当归、肉桂，加强一些动的力量。

　　肾气这方面枸杞子、黄精、砂仁都用，中虚必然肾气弱，补肾也是一个固中土的办法。当脾虚，中土不能很好的固运，土虚不能很好的补上来的时候，你要考虑他有肾虚的因素。

　　从补肾的角度，你看我们刚才说小张气是偏散的，偏散就是肾气不藏，其实也是肾虚，只不过他更多的表现中土虚。因为他还年轻嘛，还不至于说肾虚，因为肾虚厉害了就是脱证了，他还不到脱证的那个严重，我们把他判为中土虚。实际上他也有肾虚的因素，所以这个时候一定要加上收肾气的药，枸杞子、黄精、砂仁。

　　黑丑也用了一点，凡是这种通下通腑的药通下的药，都是通过通腑，带动一气周流，也是把病气往外排。

　 对小张来说，稍微用一点更厉害的收藏的药，比方说用一点点黄连可不可以？也可以的。用上一点山萸肉可不可以？也可以。为什么没有用呀？因为现在是夏天，夏天本身这个气是散于外，你还要顺应天时，他虽然很虚，你要收得太紧的话，他这个气机就透不出来，就不能很好的跟天地相沟通。

　　我们治病的时候，要调整人体气机的流通，不光要把气机调整得能够转起来，还要调的跟天地之气能够保持同步，保持沟通。夏天的气散于外，你不能收得太紧，太紧就没法跟天地沟通，也会出问题。冬天气封藏于内，麻黄这一类开达的药就不能用太多，哪怕感冒了，表气一开，见好就收，所以收藏很厉害的药，没有给他用，就是缓缓先收一下。

　　这个方向你要知道，小张是往回收，小黄要偏于往外散，方向不要搞错了。尽管我们开的方子都是大同小异，实际上里面蕴含的意思完全不一样，这一点我们在摸脉的时候就要分清楚。

　　所以你看虽然都是中虚，肾虚，都是土虚，肾气弱，整个大象看起来貌似差不多，实际上是不一样的。所以我们在处理的时候呢，至少在长远的方向上，你要有正确的把握，不能说都是脾胃虚就是补土，肾虚就补肾，就好像往里填东西，这种思想，往往用着用着就失去了方向感，就容易出错。

　　所以一定要把调气机的开散和收藏，跟升降出入这个方向搞清楚，大的方向搞清楚了，至于细节，调调通路，转转脾胃，行行气，活活血，这些相对来说都是无关紧要，不是妨碍大局的问题。

　　今晚上这两个案例很随机的，也很好，让我们知道哪个该散哪个该收。大家还有什么这个问题，大家可以再谈一谈，方子给你。

　　你看用我们这个办法看病，既不用套方，也不用去大伤脑筋去想什么，其实就有一个基本固定的方子，你就把药调一下就可以。

　　问：感觉他的气还是有点堵。

　　答：他的郁结是很重，如果在这么虚的情况下，你非得通破，气全散出去了，啥也干不了。为什么说治病先守正气，正气虚一定要先固正气，先要把气守住，有气才能治病，气都没了治什么病，气没有了人就没有了。

　　问：这种散的感觉摸不出来。

　　答：慢慢摸多了就摸出来了。

　　问：日常保健？

　　答：日常保健还是要收一收，神气方面不要太散，把精气积攒起来，精气足了郁结自然就散了。

　　问：小张，你有什么症状？

　　答：颈椎不好，胃口不好……

　　师：小张的症状，就是经常反反复复，老也不好，这实际上是他的气呀比较弱，固不住。

　　问：我的气堵着？

　　答：它是没有力气。像这种情况，可以用乌梅丸的思路，但是乌梅丸呢力量比较大，怕他受不了。

　　问：颤就是力度不稳的感觉吗？

　　答：对，是力度不稳。