李玉宾老师临床带教课实录(三)

  我先说一下,跟小黄的脉象相比,小张的脉也非常典型,对比性很强。小黄的脉细而紧,小张的脉刚好相反,比较大而发软发松的感觉。

  从神气上来看,小张给人的感觉很柔和,不像小黄看着那么有精神。所以小张是一个典型的虚证,以虚证为主,断病先断虚实,所以你首先就知道小张以虚为主。从表象来看,他的气色呢,稍微有点偏暗的感觉,人稍微瘦一点,这都是精气不太足的表现。

  有一种虚得比较厉害的脉,我用一个词叫颤,颤脉。小张的脉就有一点点这个感觉,他还年轻,没有虚的这么厉害,当你摸着这个脉,摸着又软又大,又有点松又微微有点颤,这种感觉,力量不是很大,这就是一个非常典型的一个虚脉。

  有一些年龄比较大的老人,脉比较紧,很有力,但是也是在颤,郁结又重,又虚。小张是一个典型的很虚的一个象,他跟小黄的这个郁结比较紧出不来完全相反,这是其一,他是一个虚象。

  第二,他的脉偏软,他伸舌头的时候,也是软软的,一般正常的舌头比较紧致、红润。小张的舌头稍微偏暗、偏软一些,也是那种散的感觉。所以从象的角度上,小张这股气收得不够紧,不能说一盘散沙,就跟面包似的,没有馒头那么紧的感觉,就是他的气偏散。

  所以他是虚的,气虚,神气必然也虚,各方面表现都不够紧致。打个比方,小张的决断力就差一些,为什么?就是说你要他马上决定一个事,他会犹豫一下,他就没有那么强的气,去做一个决断。所以呢,我们刚才小黄是用心过于缜密,把气机郁在里面了,需要给他散开来。从大的象上来讲,小张完全相反,小张这个气过于散,或者是过于虚了。我就要想办法给它收紧,就跟压缩饼干一样,给它压紧,压紧之后,他各方面才能够有一个很好的改善。

  当然他里面也有郁结,脉还是偏弦的,有一点紧,气还是郁的。包括舌头伸出来稍微有点颤,也是有一点的,没有小黄这么明显,他那个颤是那种风的颤,是以虚为主的肝郁的象。包括他的舌头稍微有点暗,有点久病入络,有一点於血,这都是通路的问题,升降不太通畅。尺脉稍微有点虚,肾气也不足。

  你看,软的话都是脾胃虚,舌头软脉发软,就是中气虚,湿气盛,守的不够牢固,都是中气虚。但是同样是中气虚,小黄需要散,小张需要收,处理原则是完全不一样的。所以小黄也用了一点甘草,量比较少。小张的甘草量就要多一些,用了5克,干姜就没用那么多了,小黄干姜可以用10克,小张就不敢跟10克,用10克它全散了,干姜只能用6克。

  凡是中虚,你必然要温固中土,温固中土的话,干姜和甘草。你看,都是这两味药,甘草用的多一些是偏守,用的少一些是偏散。小黄是干姜10克,甘草3克,小张就是干姜6克,甘草5克,一个偏散一个偏守,意思完全不一样,虽然都是这两味药。所以我们并不是说,看见中土虚了,你脾阳虚我就给他温补吧,干姜甘草汤,干姜甘草汤量的比例不一样,趋势完全不一样,这就是细节的问题,要搞清楚。

  因为他中土虚,还用了一点山药和炒麦芽,都是补充土气的。山药偏于补阴,炒麦芽偏于补气,麦芽实际上主要是麦的那股金气,主要是皮嘛,也是收藏土气,本身就是土气的一个东西,粮食嘛。所以这个麦芽,不管炒麦芽还是生麦芽,对于脾虚而中土虚,需要往下收固的时候,是一个比较缓和的很好的收固的药,一般用了麦芽之后,收固土气往下降的力量就强了,一般人的胃口都会改善。尤其是老年人,生麦芽可以当成一个开胃药。

  问:黄芪可以吗?

  答:黄芪我没有用,按说用点黄芪也可以,他比较虚,也可以考虑用一点。之所以没有用,是他的脉气还比较急,所以用一点柴胡陈皮给他流通一下。这是从气分流通,久病入络,唇舌颜色有点暗,有点淤血,用一点点丹皮、桃仁,从血分流通一下。

  后面还是继续固守中土,白蔻、竹茹,是运转的,炒白术、枳实是固守也有运转的意思。再后面用了一点党参和五味子,还是考虑土虚,五味子是收脏气的,党参是补充中土的这个阴气的,气阴双补的一个药。稍微用了一点当归、肉桂,加强一些动的力量。

  肾气这方面枸杞子、黄精、砂仁都用,中虚必然肾气弱,补肾也是一个固中土的办法。当脾虚,中土不能很好的固运,土虚不能很好的补上来的时候,你要考虑他有肾虚的因素。

  从补肾的角度,你看我们刚才说小张气是偏散的,偏散就是肾气不藏,其实也是肾虚,只不过他更多的表现中土虚。因为他还年轻嘛,还不至于说肾虚,因为肾虚厉害了就是脱证了,他还不到脱证的那个严重,我们把他判为中土虚。实际上他也有肾虚的因素,所以这个时候一定要加上收肾气的药,枸杞子、黄精、砂仁。

  黑丑也用了一点,凡是这种通下通腑的药通下的药,都是通过通腑,带动一气周流,也是把病气往外排。

  对小张来说,稍微用一点更厉害的收藏的药,比方说用一点点黄连可不可以?也可以的。用上一点山萸肉可不可以?也可以。为什么没有用呀?因为现在是夏天,夏天本身这个气是散于外,你还要顺应天时,他虽然很虚,你要收得太紧的话,他这个气机就透不出来,就不能很好的跟天地相沟通。

  我们治病的时候,要调整人体气机的流通,不光要把气机调整得能够转起来,还要调的跟天地之气能够保持同步,保持沟通。夏天的气散于外,你不能收得太紧,太紧就没法跟天地沟通,也会出问题。冬天气封藏于内,麻黄这一类开达的药就不能用太多,哪怕感冒了,表气一开,见好就收,所以收藏很厉害的药,没有给他用,就是缓缓先收一下。

  这个方向你要知道,小张是往回收,小黄要偏于往外散,方向不要搞错了。尽管我们开的方子都是大同小异,实际上里面蕴含的意思完全不一样,这一点我们在摸脉的时候就要分清楚。

  所以你看虽然都是中虚,肾虚,都是土虚,肾气弱,整个大象看起来貌似差不多,实际上是不一样的。所以我们在处理的时候呢,至少在长远的方向上,你要有正确的把握,不能说都是脾胃虚就是补土,肾虚就补肾,就好像往里填东西,这种思想,往往用着用着就失去了方向感,就容易出错。

  所以一定要把调气机的开散和收藏,跟升降出入这个方向搞清楚,大的方向搞清楚了,至于细节,调调通路,转转脾胃,行行气,活活血,这些相对来说都是无关紧要,不是妨碍大局的问题。

  今晚上这两个案例很随机的,也很好,让我们知道哪个该散哪个该收。大家还有什么这个问题,大家可以再谈一谈,方子给你。

  你看用我们这个办法看病,既不用套方,也不用去大伤脑筋去想什么,其实就有一个基本固定的方子,你就把药调一下就可以。

  问:感觉他的气还是有点堵。

  答:他的郁结是很重,如果在这么虚的情况下,你非得通破,气全散出去了,啥也干不了。为什么说治病先守正气,正气虚一定要先固正气,先要把气守住,有气才能治病,气都没了治什么病,气没有了人就没有了。

  问:这种散的感觉摸不出来。

  答:慢慢摸多了就摸出来了。

  问:日常保健?

  答:日常保健还是要收一收,神气方面不要太散,把精气积攒起来,精气足了郁结自然就散了。

  问:小张,你有什么症状?

  答:颈椎不好,胃口不好……

  师:小张的症状,就是经常反反复复,老也不好,这实际上是他的气呀比较弱,固不住。

  问:我的气堵着?

  答:它是没有力气。像这种情况,可以用乌梅丸的思路,但是乌梅丸呢力量比较大,怕他受不了。

  问:颤就是力度不稳的感觉吗?

  答:对,是力度不稳。

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